보건타임즈 : "라식 수술전후 검사·진료는 비급여"

최근 치료환자의 질환이 비급여라면 수술 전후에 걸쳐 시행한 진찰·검사·처치 등은 건강보험급여항목으로 볼 수 없다는 대법원의 판결이 나와 눈길을 끈다.

대법원은 보건복지부와 건강보험공단이 00안과의원 이모 원장과 맞붙은 상고심에서 이같이 판결하면서 비급여 항목이지만 라식수술의 검사와 진료비를 요양급여비로 청구한 것은 정당하다며 과징금과 환수처분을 취소하라는 항소심 선고를 깨고 서울고법에 되돌려 보냈다.

이 사건은 복지부가 2006년 9월 00안과의 2004년 6~11월 진료 분을 현지 조사하다가 비급여 항목이던 라식수술의 검사와 진료비 937만원을 요양급여비로 청구한 사실을 찾아내면서 시작됐다.

복지부는 00안과의원이 비급여를 요양급여비로 부당 청구했다며 업무정지처분 156일 만큼 갈음해 과징금 4,687만원을 부과했다.

이와 함께 건보공단은 2006년 9월 부당이득 937만원 전액을 환수한다고 00안과의원에 통보했다.

이에 이 원장은 "요양급여기준규칙상 라식수술 후 검사와 진료비를 비급여 대상으로 규정하지 않아 급여대상으로 보는 게 타당하다"며 복지부와 건보공단을 상대로 과징금과 환수처분취소 소송을 제기 항소심에서 승소했다.

당시 고법은 라식수술 후 1개월 이내에 급성기 치료기간으로 판단해 이 기간 내의 검사와 진료비는 비급여, 이후 비용과 수술 전에 하는 근시검사(정밀 안저 검사, 굴절 또는 조절검사등 근시검사를 요양급여대상으로 주장하는 이 원장의 손을 들어줬다.

현행 요양급여기준규칙에 따르면 쌍꺼풀수술, 코 성형수술, 유방확대·축소술, 지방흡인술, 주름살제거술 등 미용을 목적으로 두거나 '후유증치료'를 비급여 대상으로 명시하고 있다.
시력교정술의 경우 시술과 이전에 하는 전산화각막형태검사, 초음파각막두께측정은 비급여대상이 된다.

이외 나머지 검사는 비급여로 볼 수 없다는 게 이 원장의 주장이었다.

그러나 대법원은 서울고법이나 이 원장과는 다른 판단을 내렸다.

대법원은 "라식수술이 비급여 대상이어서 근시질환의 '정밀안저검사'와 '굴절 또는 조절검사'가 급여 목록표에 들어가더라도 요양급여대상으로 볼 수 없다며 "고법의 판결은 위법"이라고 선고했다.