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진료비 거짓·부당청구 사실 제보자에 '포상금 지급' 결정
건보공단, 요양기관 부당청구 행위 신고자 14명에 '총 2억5천3백만 원' 지급

[보건타임즈] 건보공단이 요양급여비용을 거짓·부당하게 청구한 14개 요양기관 제보자에 총 2억5천3백만 원의 포상금을 지급하기로 했다.

8일 건보공단에 따르면 C19의 감염 확산 방지 등을 고려, 지난 3월 29일부터 5일 동안 개최된 ‘부당청구 요양기관 신고 포상심의위원회’에서 서면심의에 들어가 내부종사자 등의 제보로 적발한 14개 기관의 부당청구 금액은 총 39억 원에 달했다.

이번에 결정한 포상금 중 최고 포상금은 9천9백만 원으로 개설기준을 위반한 요양기관 신고자에게 지급된다.

이날 건보공단이 공개한 거짓·부당청구 주요 신고 사례는 이렇다.

의료기관 개설자격이 없는 비의료인이 약사면허를 빌려 약국을 개설한 뒤 실질적으로 약국을 운영하는 등 속칭 '면허대여약국'을 운영한 사실이 신고인의 제보로 거짓·부당청구했던 총 10억3천4백만 원이 적발됐다.

A 치과의원은, 의료기관을 개설할 수 없는 비의료인이 의사를 고용, 치과의원(일명 '사무장병원')을 개설‧운영하면서 의료행위를 하면서 처방전을 발급해 요양급여비 12억 원을 부당한 사실이 적발돼 신고인에게는 포상금 9천60만 원을 지급하기로 결정됐다.

B 의원은, 비급여로 내원한 환자를 진료, 전액 본인 부담 진료비를 수납한 후, 건보급여 적용되는 상병으로 진료한 것처럼 진료기록부를 거짓으로 작성, 부당 청구하다가 적발됐다. 이 사실을 제보한 신고인에게는 3백40만 원의 포상금을 지급하기로 확정했다.

C 요양병원은, 입원환자 대비 의사의 확보 수준이 높으면 입원료를 더해 받는 제도를 악용, 퇴직 후 실제 근무하지 않은 의사를 매일 근무하는 상근 인력으로 신고하는가 하면 의사 인력확보 수준에 따른 입원료 차등제를 2등급으로 상향, 청구하다가 발각됐다.
이를 신고한 제보자에게는 포상금 9백30만 원이 지급된다.

이들 제보자에게 지급하는 포상금(표 참조)은 각종 다양한 수법으로 부당청구하는 행태를 근절, 건강보험 재정 누수를 예방하자란 목적으로 2005년 7월부터 도입, 시행하고 있다.
사례처럼 제보가 요양기관의 부당청구 요양급여비용 환수에 결정적으로 기여하게 되면 국민건강보험법 시행령 제75조에 의거 징수된 공단 부담금의 액수에 따라 요양기관 관계자는 최고 20억 원, 일반 신고인은 최고 5백만 원까지 포상금을 받게 된다.

건보공단 강청희 급여상임이사는 "점차 교묘하면서 다양해지는 요양기관의 허위․부당청구근절을 위해 양심 있는 종사자들과 용기 있는 일반 국민의 신고가 절실하다"며, 국민의 적극적인 관심과 참여를 당부했다.

부당청구한 요양기관과 이 사실을 아는 종사자나 목격자는 건보공단 홈피, 모바일앱(The건강보험)나 직접 방문 또는 우편을 통해 신고나 제보할 수 있다.

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조현진 (bktimes@naver.com) 기자 
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