보건타임즈 : 병원체 감염혈액 ‘49unit 수혈(?)’ 충격

최근 4년간 폐결핵, 볼거리, A형간염, 수두, 말라리아 등 병원체에 감염된 혈액 49unit 이 헌혈과정에서 채혈(採血)된 뒤 의료기관에 공급돼 이미 환자에 수혈된 것으로 드러나 충격을 던져주고 있다.

게다가 이 사고가 해마다 터졌던 것으로 나타났다.

이들 법정 감염 병병원체에 감염된 혈액은 현행 혈액관리법시행규칙 2조의2에 의거 채혈금지대상으로 지정돼 헌혈하거나 수혈할 수 없다.

법정 감염 병은 제1군, 2군, 3군으로 나눠 정부가 직접 관리하고 있다.

제 1군 법정 감염 병은 마시는 물 또는 식품을 매개로 집단으로 발생할 우려가 커 유행 즉시 방역대책을 수립해야 하는 것들이다.
제 2군 감염 병은 예방접종을 통해 예방과 관리가 가능해 국가예방접종사업의 대상이 되는 병이다.
제 3군 감염 병은 간헐적으로 유행할 가능성이 있는데다 계속 발생을 감시하고 방역대책의 수립이 필요하다.

이 때문에 혈액관리체계가 구멍 나 단체헌혈 시 사전점검에서 감염 병의 발생사실이 확인되면 반드시 의사가 현장을 방문, 상황을 점검하는 철저한 점검체계를 구축할 필요가 있다는 지적이 나왔다.

이와 함께 법정 감염 병의 잠복기를 감안한 단체헌혈 방법과 시기를 구체적으로 규정한 매뉴얼을 마련하거나 질병관리본부와 체계적인 정보공유 시스템을 구축하다는 주장이 제기됐다.

새누리당 신의진 의원(위 사진)이 대한적십자사로부터 제출받은 법정 감염 병 발생지역 단체헌혈 현황을 분석한 결과, 2010년부터 2013년 7월말까지 혈액원이 전염성이 강한데다 수혈감염 우려가 있는 폐결핵, 유행성이하선염(볼거리), A형 간염, 수두, 말라리아가 발생한 학교에서 총 20차례에 걸쳐 단체헌혈을 받아 감염된 혈액 중 일부를 유통시켰던 것으로 드러났다고 밝혔다.

[표 1] 법정감염병 발생지역 단체헌혈 현황 (단위: 건)

연도\구분

폐결핵

유행성이하선염
(볼거리)

A형간염

수두

말라리아

계

2013

2

2

1

5

2012

3

1

1

5

2011

2

2010

3

2

2

1

계

8

7

3

1

1

20

법정감염병별로 살펴보면 A형간염(제1군감염병)이 3건, 볼거리(제2군감염병) 7건, 수두(제2군감염병) 1건, 폐결핵(제3군감염병) 8건, 말라리아(제3군감염병) 1건임.
※자료 대한적십자사(2013.8월)

신 의원이 공개한 사례는 이렇다.

# 적십자 소속 대구경북 혈액원은 지난 3월 20일 경북 영주시 B고교에서 볼거리 환자가 발생한 경북 영주시 B고교에서 단체로 161명으로부터 단체헌혈을 받아 이중 감염자 13명으로부터 채혈한 혈액제제 39unit 중 16unit를 수혈용으로 출고시켰다.

당시 대구경북 혈액원은 단체헌혈 사전점검을 위해 전화로 경북 영주시 B고교에 볼거리 환자가 없음을 확인한 후 4월 3일, 학생 161명에게서 헌혈(전혈)을 받았다.
그러나 6일 지난 같은 달 9일, B고교로부터 볼거리 환자 13명이 신규 발생한 사실을 신고 받아 채혈한 모든 혈액의 출고를 보류시켰지만 신고일 전까지의 혈액은 이미 수혈을 위해 출고된 상태였다.
수혈에 쓰인 혈액 중엔 감염자 13명에게서 채혈한 혈액제제 39unit 중 16unit가 들어갔다.

또 볼거리 환자 1명이 발생한 인천 남동구 A고교에서 210명로부터 단체로 헌혈했던 사실이 밝혀졌다.

[표 2] 볼거리 발생 학교 단체헌혈 및 부적정 혈액 사용현황(2013년/단위: 명, unit)

기관

사전
점검일

헌혈전 볼거리
발생일

헌혈일

헌혈후 볼거리
발생확인일

헌혈자수

환자
발생수

부적정 혈액

생산량

출고량

폐기량

대구
경북

3월20일

-

4월3일

4월9일

161

13

39

16

23

인천

5월20일

5월13일

5월27일

6월7일

210

1

3

1

2

주)전혈로 받은 혈액은 혈소판, 혈장, 적혈구 3단위로 나뉨. 인천 사례에서 헌혈후 환자 발생수는 헌혈전 환자를 제외한 신규 환자임. ※ 자료: 대한적십자사(2013.7월)

5월 13일, 인천 혈액원은 단체헌혈 사전점검(전화)을 통해 인천 남동구의 A고등학교에 볼거리 환자 5명이 발생했다는 사실을 확인했다. 잠복기 2주지나 같은 달 27일 새 환자가 발생하지 않아 안전하다고 자체 판단한 인천 혈액원은 볼거리환자가 발생한 학급을 제외한 나머지 학생을 대상으로 단체채혈을 나가 학생 210명에게서 헌혈(전혈)을 받았다.

하지만 6월 7일, A고교로부터 볼거리 환자가 신규 발생한 사실을 신고 받은 시점부터 채혈한 모든 혈액의 출고를 보류했으나 신고일 전까지의 혈액은 이미 출고가 됐다. 이중엔 감염자 1명로부터 채혈한 혈액제제 3unit 중 1unit이 수혈에 쓰였다.

폐결핵 환자에게서 채혈한 혈액이 수혈에 쓰인 사례도 있다.

[표 3] 폐결핵 발생 학교 단체헌혈 및 부적정 혈액 사용현황(2013년/단위: 명, unit)

기관

사전
점검일

헌혈전 폐결핵
발생일

헌혈일

헌혈후 폐결핵
발생확인일

헌혈자수

환자
발생수

부적정 혈액

생산량

출고량

폐기량

서울
동부

5월 28일

-

6월 11일

6월 28일

244

1

3

2

1

※ 자료 대한적십자사(2013.7월)

5월 28일, 서울동부 혈액원은 경기 양주 시 C고등학교에 단체헌혈 사전점검(전화)을 통해 폐결핵 환자가 없다는 사실을 확인한 후 6월 11일, 학생 244명로부터 채혈했다,
6월 28일 서울동부 혈액원은 C고등학교로부터 폐결핵 환자가 새로 발생한 사실을 신고 받은 즉시 채혈한 모든 혈액의 출고를 보류했지만 신고일 전까지의 혈액은 이미 출고가 돼 이 가운데 감염자 1명에게서 채혈한 혈액제제 3unit 중 2unit가 수혈에 들어갔다.

신 의원은 이처럼 사전점검 관리체계가 허술해 2010년 8건, 2011년 2건, 2012년 5건으로 매년 사고가 반복되는 실정이라면서 올해 상반기에만 벌써 볼거리 2건, 폐결핵 2건, 수두 1건 등 총 5건이 터졌다고 강조했다.

이러한 상황이 벌어진 원인을 확인한 결과, 적십자사의 단체헌혈 사전점검 시스템에 심각한 문제가 있었다는 게 신 의원의 설명이다.

신의원은 첫째로 대한적십자사가 표준 업무 지침을 따르지 않는다는 것을 문제 삼았다.
지침에 따르면 철저한 사전점검을 해야 하지만 현장방문은커녕 혈액원 기획과 사무직원이나 소속 간호사가 보건교사에게 전화로만 감염 병의 발생 여부 등을 확인하는 것에 그쳐 감염이 얼마나 진행됐는지 정확히 판단하지 못해 잠복기에 대한 판단을 정확히 할 수 없었다는 거다.

두 번째는 사전점검에서 감염 병이 발생했던 사실을 확인한 이후 조치가 매우 미흡했다는 것이다.
현재 적십자사엔 볼거리의 경우 발생이후 단체헌혈이 가능 시기나 방법, 메뉴 얼조차 없었던 데다 단지 혈액원이 고용한 의사(제조관리사) 한명의 판단에만 의존, 채혈시기와 방법을 결정함으로써 감염된 혈액이 환자에게서 수혈되는 심각한 사고가 계속 터지거나 건강한 학생에게서 채혈한 소중한 혈액마저 폐기하게 되는 사태가 벌어지고 있다는 게 신 의원의 주장이다.

신 의원은 이 같은 적십자사의 잘못된 판단실수로 수혈할 혈액이 늘 부족한 실정에서 소중한 헌혈자원이 무의미하게 낭비되고 있다고 봤다.