보건타임즈 : 작년 건강보험 보장률 '65.7%' 전년 대비 1.2% ↑

'제증명 수수료·영양주사·도수치료·상급병실료' 제외한 보장률 67.3%

[보건타임즈] 지난해 건강보험 보장률이 65.7%로 전년 대비 1.2% 상승, 비급여 본인부담률은 14.6%로 전년 대비 1.0% 감소한 것으로 나타났다.

2022년도 건강보험환자의 비급여를 포함한 총진료비는 약 120.6조 원으로, 이중 보험자부담금은 79.2조, 법정 본인부담금은 23.7조, 비급여 진료비는 17.6조로 추정된다.

2022년은 보험자부담금이 전년 대비 10.5% 늘어난 반면, 비급여 진료비는 1.8% 증가, 건강보험 보장률이 65.7%로 전년 대비 1.2% 상승했다.

2020년엔 C19 영향으로 의료 이용이 크게 줄면서 선택적 속성이 큰 비급여 진료도 감소했다.

2021년에는 의료 이용이 예전 수준을 회복, 실손보험 이용 등으로 발생한 비급여 진료가 증가(백내장 수술의 다초점렌즈 사용 등), 보장률이 감소했다.

2022년 건보공단 부담금은 증가한 반면, 백내장실손보험 지급기준 강화 등에 기인한 의원급 중심의 비급여 진료의 증가 폭이 줄어 건강보험 보장률이 전년 대비 올랐다.

국민건강보험공단은 2022년도 건강보험환자 진료비 실태조사 분석 결과를 이같이 발표했다.

이에 따르면 의원급을 중심으로 비급여 본인부담률이 하락, 2022년도 건강보험 보장률은 전년 대비 1.2% 상승한 65.7%로 나타났다. (표1)

상급종합병원의 건강보험 보장률은 71.5%, 종합병원은 67.8%, 병원은 1.4%, 의원은 60.7%였다.

제증명 수수료·영양주사·도수치료·상급 병실료를 제외한 건강보험 보장률은 67.3%로 전년 대비 0.9%의 상승률을 나타냈다.

요양기관 종별로는 상급종합병원, 종합병원, 의원의 보장률이 상승한 반면, 병원, 요양병원의 보장률은 하락했다.

의원은 실손보험 청구 기준 강화로 백내장 비급여 진료(예 다초점렌즈) 등이 감소, 보장률이 크게 상승했다.

의원의 비급여 가운데 치료재료대 비중이 2021년 16.2%에서 2022년 6.5% 줄어들었다.

상급종합병원과 종합병원은 초음파·MRI 급여화, 법정본인부담률이 높았던 C19 검사 감소의 영향으로 보장률이 전년 대비 올랐다.

요양병원은 암 환자를 중심으로 투약과 조제료, 재활과 물리치료료 등 비급여 진료가 큰 폭으로 증가, 보장률이 전년 대비 낮아졌다.

요양병원 암 환자의 비급여는 선택적 속성이 큰 비급여(예 도수치료, 상급병실료, 제증명수수료, 면역보조제 등) 비중이 67.4%로 종합병원급 이상보다 컸다. (표)

중증‧고액진료비 질환의 보장률은 암 환자를 중심으로 비급여 진료가 증가, 전년 대비 하락했다.

4대 중증질환 중 심장질환(89.4%)을 뺀 암(75.0%), 뇌혈관(88.0%), 희귀‧중증난치(87.7%) 질환 모두 보장률이 전년 대비 떨어졌다. (아래 표)

4대 중증질환 보장률을 요양기관 종별로 들여다보면, 진료비 비중이 가장 높은 상급종합병원(83.1%)은 전년 수준을 그대로 유지했으나 병원(63.2%)과 요양병원(53.1%) 보장률은 크게 낮아졌다.

1명당 중증·고액진료비 상위 30위 내 질환(백혈병, 췌장암, 림프암 등)의 보장률은 79.6%(-3.0%), 상위 50위 내 질환(30위 내 질환과 치매, 호흡기 결핵 등)의 보장률은 77.8%(-2.5%)로 각각 나타났다.

인구‧사회학적 특성으로 65세 이상 보장률은 0.1% 상승했으나 0~5세 아동 보장률은 3.0% 하락했다.

65세 이상 노인(70.4%)은 앞서 언급한 백내장 수술 감소의 영향으로 비급여 본인부담률이 감소하면서 보장률이 소폭 증가했다.

0~5세 아동(68.0%)은 종합병원과 의원의 비급여 본인부담률과 병원급 이상의 법정 본인부담률 증가로 보장률이 감소했다.

아동의 비급여 진료 중에선 C19 등의 영향으로 종합병원 호흡기 관련 질병 검사료 비중과 마스크 사용에 따른 의원의 아동 발달 치료 비중이 늘었다.

아동의 법정 본인부담률이 늘어난 것은 소아 대상 보장성 강화에 따른 초음파 비중 증가, 2022년 11월 아동병원 1인실 기본입원료 지원 등의 영향을 받은 것으로 보인다.

소득 계층별 건강보험 보장률(본인부담상한제 효과 포함)을 살펴보면, 모든 소득 분위의 보장률이 전년 대비 늘어났으며, 상위소득분위 보장률보다 하위소득분위 보장률이 높았다.

본인부담상한제의 효과도 하위소득분위에서 더 크게 나타났다.

본인부담상한제를 포함한 각 연도의 건강보험 현금 급여(본인부담상한제 사후환급금, 요양비, 임신‧출산 진료비) 지급은 매년 증가하고 있다.

건보공단의 건강보험 현금 급여 추이로 따져보면 2019년 2조 1,292억, 2020년 2조 4,965억, 2021년 2조 5,199억에서 2022년 2조 9,709억 원으로 늘었다.

즉 모든 연령층의 1명당 연평균 진료비 본인 부담이 줄었지만, 특히 65세 이상 연령대에서 가장 큰 효과가 나타났다.

보장률 산식에 들어가는 항목 중 '제증명수수료'와 같은 행정비용과 '영양주사', '도수치료', '상급병실료' 등 급여화 필요성이 낮은 항목을 제외한 보장률은 67.3%로 현 건강보험 보장률(65.7%)보다 1.6% 높았다.

이에 건보공단은 중증‧고액진료비 질환 보장률 하락의 원인이 된 비급여를 관리하기 위해 정보공개 강화, 선택적 속성이 큰 비급여 집중 관리, 공사보험연계를 통한 비급여 관리 등 합리적 비급여 이용·공급 유도 정책을 복지부와 협의해 추진할 예정이다.

작년 병원급부터 시작된 비급여 보고제도를 올해는 의원급까지 확대 시행하며 보고 항목을 2023년 594개에서 2024년 1,068개로 늘려 비급여의 상세 진료 변화 양상을 지속해서 조사‧분석할 방침이다.

이 밖에 의료인과 의료소비자가 의학적으로 필요한 비급여 항목을 명확히 알 수 있도록 비급여 목록 정비와 표준화도 계속 추진해나갈 예정이다.