[허위청구의료기관 '2013년 658→2016년 741곳'
거짓청구 편취한 금액 '작년 47억4,400만원' 4년 전의 약 2.8배
진료비 산정기준 위반 부당청구액 '2.3배 증가'
인력·장비 부당청구 4년 새 무려 '7.6배' 껑충
[보건타임즈] 최근 4년간 진료비를 허위로 청구한 의료기관이 계속 늘어나 허위청구 부당금액이 무려 3배 이상을 증가했다는 지적이 나왔다.
지난 한해 허위 청구 부당금액만 381억 원에 이르렀다.
자유한국당 송석준 의원(사진)이 심평원으로부터 제출받아 공개한 자료에 따르면, 진료비 허위청구의료기관은 2013년 658곳에서 2016년 741곳으로 증가한 것에 비례해 부당청구금액도 2013년 119억 원에서 2016년 381억 원으로 3.2배 증가한 것으로 나타났다.
이중 진료비를 거짓으로 청구, 부당하게 편취한 금액은 2013년 17억2,400만원에서 2016년 47억4,400만원으로 약 2.8배가량 늘었다.
이같이 진료비를 부당하게 청구한 의료기관과 약국의 사례는 이렇다.
A의원은 천식이나 만성 폐질환을 앓고 있는 환자의 아래쪽 기도에 하는 증기흡입치료를 실제로 한 것처럼 진료기록부에 거짓기재한 뒤 처치료, 약제비 등으로 총 7,720,580원을 부당청구하다 작년 12월 심평원의 현지조사에서 발각 돼 덜미가 잡혔다.
진료비 산정기준을 위반해가며 부당하게 청구한 금액도 2013년 30억6,100만원에서 2016년 70억5,400만원으로 2.3배 증가했다.
B약국은 주간에 조제, 투약하고선 야간에 한 것처럼 야간가산을 산정, 4,215,770원의 요양급여비용을 부당하게 청구했던 사실이 작년 11월 심평원의 현지조사에서 적발됐다.
야간가산은 건강보험 행위 급여·비급여 목록표과 급여 상대가치점수 제1면 제2부 제15장[산정지침](8)에 의거 약국약제비 산정 시 평일 18시(토요일은 13시)부터 다음날 09시 또는 공휴일 조제·투약했을 때 조제기본료, 복약지도료와 조제로 소정점수를 30% 가산해주는 제도다.
환자 본인부담금을 과다하게 청구한 건도 늘고 있다.
2013년 15억5,500만원이던 본인부담금 과다 청구액은 2016년 53억1,900만원으로 3.4배나 급증했다
D의원은 건강보험 요양급여대상 트리돌(진통제) 50㎎을 주사한 후 환자에게 직접 3,000원을 청구, 법으로 정한 본인부담금보다 2,923원을 과다하게 징수하는 등 총 1,489,910원을 부당하게 청구하다가 작년 1월 심평원 현지조사에서 발각됐다.
요양급여에 소요되는 약제의 비용은 국민건강보험법 시행령 제22조(약제·치료재료의 요양급여비용)에 따라 약제와 치료재료의 비용에 대한 결정기준 제2조(구입약가의 산정)에 따라 요양기관이 실제 구입한 약제의 가격으로 산정해야한다.
단 요양기관이 요양급여에 필요한 약을 직접 구입, 가입자 등에 처방할 땐 상한금액에서 실거래가로 산정하도록 돼 있다.
인력·의료장비를 빌미로 한 부당청구도 크게 늘었다.
2013년 26억6,300만원에 불과하던 것이 2016년 202억6,100만원으로 무려 7.6배나 급증했다.
E요양병원은 '간호인력 확보 수준에 따른 요양병원 입원료 차등제'를 악용해 장기휴가 중이던 간호사를 전담 간호 인력으로 거짓 신고해 총 6,668,480원의 부당청구를 하다가 작년 5월 심평원의 현지조사에서 들통이 났다.
간호인력확수준에 따른 입원료 차등제는 '건강보험 행위 급여·비급여 목록표와 급여 상대가치점수' 제3면 제3부 요양병원 행위 급여목록·상대가치점수와 산정지침 4항마에 의거 직전분기 평균 환자 수 대비 간호업무에 종사하는 직전분기 평균 간호인력 수에 따라 간호등급을 산정하는 제도다.
1개월 이상 장기유급휴가자 등은 산정대상에서 제외된다.
심평원은 진료비 부당청구의 유형을 거짓청구, 산정기준 위반, 대체초과청구, 본인부담과다징수, 기타 항목으로 분류, 현지실사를 통해 적발하고 있다.
송 의원은 "진료비를 허위청구하는 것은 건강보험재정을 좀 먹는 일"이라며 "현지실사를 강화해 건강보험재정이 줄줄 새는 것을 막을 필요가 있다"고 강조했다.
기사최종편집일: 2024-04-25 17:53:17
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