보건타임즈 : 건강보험 심사지침 일제 정비

보건복지부, 입안예고 뒤 1/4분기 내 시행

건강보험 심사지침에 대한 대대적인 정비 작업이 이루어진다.

심사지침이란 의료기관이 진료비를 건강보험심사평가원에 청구하면 의료서비스에 대한 건강보험이 적정수준으로 적용됐는지 여부를 심평원이 심사하기 위한 세부규정을 말한다.

보건복지부는 우선 골수이식법, 백혈구채집술 등 462개 항목의 심사지침을 정비하기 위해 개선안을 마련하고 관련학회와 단체 의견조회 등 입안예고를 거쳐 올상반기까지 심사지침 정비를 마무리진 뒤 올상반기부터 시행할 방침이다.

이번에 정비되는 심사지침은 고시에서 규정하지 않는 범위에 대한 급여를 제한하는 등 급여기준(복지부장관 고시)과 이원화된 역할에 그쳐 행정상 혼란을 초래한다는 지적과 함께 보험도 안되고, 환자 부담으로도 진료를 제공할 수 없는 불인정 규정이 지나치게 다수 존재한다는 비판이 제기되어 왔기 때문이다.

급여기준이란 의학적 타당성, 비용효과성을 근거로 적응증, 시술범위 등 급여가 적용되는 인정범위를 보건복지부장관 고시로 규정한 보험급여기준을 말한다.
지난해 12월 현재 의료행위 445, 치료재료 306, 약제 373항목 등 총 1,124항목이 운영되고 있다.

심사지침이란 심사운영에 필요한 사항, 급여기준의 명료화 등을 위해 심사평가원장이 공고하는 것으로 행위, 약제, 치료재료 등을 포함해 472항목을 규정, 운영 중에 있다.

이에 따라 보건복지부와 건강보험심사평가원은 심사지침에 대한 일제 정비를 추진, 지난 6개월간 방대한 자료 분석 등을 거쳐 총472항목중 불필요한 규제항목 113항목을 삭제하고, 급여기준으로 명시할 필요가 있는 284항목을 급여기준고시로 통합하게 된다.

이외 급여기준의 명료화 등을 위해 심사운영상 꼭 필요한 65항목은 지침으로 유지토록 했다.

이번에 개정된 심사지침(안)은 그동안 의료자율성을 침해하고 소비자 선택권을 제한한다고 비판받는 과도한 불인정 규제를 개선한다.

대표적으로 백혈병 치료시 사용되는 백혈구성분채집술의 경우다.

그동안 백혈구 수치가 10만 이상인 경우만 급여인정됐으나, 5만 이상인 경우라도 특정 증상을 동반하면 급여대상으로 인정하하게 된다.

또 골수천자이식법 등 기존 급여수가가 비합리적으로 낮아 시술기피 또는 임의비급여 양산 등의 문제를 야기시킨 일부 항목은 합리적인 수가를 인정받을 수 있게 된다.

이와함께 피부재생연고(스티모린연고), 치은판절제술 인정기준 등 과도한 규제적 항목은 원천 삭제하는 안을 마련했다.

예【고시 전환】
- 심사지침에서 규정하고 있는 급여적용기준 항목(각종 인정기준, 인정범위를 규정한 항목)
      <예> Doxorubicin(항암제) 투여 전·후에 실시한 다308 심장스캔 인정기준
            간이식 또는 신이식 후 프로그랍(Tacrolimus-면역억제제)의 나450 혈중농도측정검사 인정기준 등

- 각종 준용수가 항목(...소정금액으로 준용하여 인정)
      <예> 요도경하 냉동응고술, Corneal(각막의) mass 제거술의 준용항목 등

- 심사지침에서 규정하고 있는 수가산정방법 항목(얼마만 산정한다., 각각 산정한다. 등)
      <예> 나678 안근기능검사 및 폭주검사의 인정횟수, 전립선질환에 전립선맛사지(자398)와 동시 시행한 직장수지검사(나705) 인정여부 등

- 기준의 보완 등이 필요하여 분위 등에서 심의할 항목
      <예> 나485 B형간염 DNA(HBV-DNA) 검사의 인정기준 등


【심사지침 유지】
- 세부사항 고시에서 규정된 급여기준 항목 중 부연설명이 필요하거나 명료화가 필요한 부분에 대한 세부규정
       <예> 라텍스응집법으로 실시한 칸디다 검사, 골밀도검사의 적응증, 주된 마취의 기준 등

- 세부사항 고시항목의 심사를 위해 필요한 제출자료, 심사절차 등 심사의 운영에 관한 사항
       <예> 자266 인후두소작술 인정기준 등

- 기타 복지부 행정해석, 판례 등 급여기준에 대한 구체적 해석례로서의 심사기준
       <예> 방사선치료 전에 실시한 확인작업(block check) 별도 인정여부 등

- 특정 상병과 검사 등에 국한된 내용으로 고시하기는 미흡한 심사기준
       <예> 나431 신경특이에놀라제검사의 적응증, 갑상선질환에 일률적으로 동시에 실시한 T4, Free T4, TSH검사 인정여부 등

【폐기】
- 완전 폐기(현재는 필요 없는 내용 등으로 없어도 되는 기준)
       <예> 스티모린 연고, 치은관절제술에 대하여 등

분류기준별 예시
▶ 고시로 전환할 항목
○ 심사지침에서 규정하고 있는 급여적용기준 항목(각종 인정기준, 인정범위를 규정한 항목)

인정기준
다-308
Doxorubicin 투여전후에 실시한 다308 심장스캔 인정기준
Doxorubicin의 심독성 여부를 확인하기 위해 실시한 다-308 심장스캔은 다음의 경우에 인정한다.
                        - 다           음 -
가. 약제 투여전 baseline으로 실시하는 경우
(1) 과거에 anthracycline계 항암제 (daunorubicin, doxorubicin)를
     투여한 경우
(2) 70세 이상의 고령 환자
(3) 과거에 chest radiation therapy를 받은 경우
(4) 과거 병력상 cardiac disease, 고혈압이 있은 경우

나. 약제 투여 전·후에 실시하는 경우
(1) Cardiotoxicity evidence 범주에 속하는 임상 증상이 있는 경우
   (가) Heart failure에 준하는 증상 또는 징후
   (나) EKG상 ST-T change 또는 부정맥 등
(2) Cardiotoxicity를 일으킬 수 있는 Doxorubicin 투여용량 : 300㎎/㎡

인정기준
나-450
간이식 또는 신이식 후 프로그랍 혈중약물농도 측정검사 인정기준
간이식 또는 신이식 후 프로그랍(Tacrolimus)을 투여하는 경우의 프로그랍 혈중약물농도 측정검사는 다음과 같이 인정한다
                         - 다      음 -
① 이식 후 거부반응의 소견이 없는 경우
    - 이식 후 1주일까지 : 1회/매일
    - 이식 후 1주-4주까지 : 3회/주
    - 이식 후 1개월-6개월 : 1회/주
    - 이식 후 6개월-1년 : 1회/2주
    - 이식 후 1년 이후 : 1회/월
② 이식 후 간기능 또는 신기능이 점차 회복되지 않거나 거부반응의 소견, 황달, 심한 감염증 등이 있거나 재개복을 하는 경우
    - 모든 현상이 정상적으로 회복될 때까지 1일 2-3회
    - 회복 후 1주 이후부터는 거부반응의 소견이 없는 경우와 동일

○ 각종 준용수가 항목(...소정금액으로 준용하여 인정)

자-377요도경하 냉동응고술
Urethral Caruncle 상병에 요도경하 냉동응고술(Cryosurgery) 시행시 자377 카룬클절제술로 준용 인정한다(요도경검사는 소정수술료에 포함)

인정기준
자-534
Corneal mass 제거술의 준용 수기료
Corneal mass의 제거술은 자-534가 익상편 수술(판이식 등 복합수술) 소정금액으로 준용하여 인정한다.

○ 심사지침에서 규정하고 있는 수가산정방법 항목(..회 산정한다., 각각 산정한다. 등)

인정기준
나-678
안근기능검사 및 폭주검사 인정횟수
사시, 외사시 등에 나-678 안근기능검사 및 폭주검사는 2회/주
이상 실시 하더라도 2회/주 이내만 인정한다.

인정기준
자-398
전립선질환에 전립선 맛사지와 동시 시행한 직장수지검사의 인정 여부
전립선질환에 자398 전립선 맛사지와 나-705 직장수지검사를 동시에 시행한 경우에는 자-398 전립선맛사지만 인정한다.

▶ 심사지침으로 유지할 항목

○ 세부사항 고시에서 규정된 급여기준에 대한 부연설명 또는 세부규정

인정기준
다-334 골밀도검사의 적응증
골밀도검사는 골다공증 진단 및 치료가 필요한 경우 실시함을 원칙으로 하며, 세부인정기준은 다음과 같이 한다.
                     - 다       음 -
가. 적응증
(1) 65세 이상의 여성과 70세 이상의 남성
(2) 고위험 요소가 1개 이상 있는 65세 미만의 폐경후 여성
(3) 비정상적으로 1년이상 무월경을 보이는 폐경전 여성
(4) 비외상성(fragility) 골절
(5) 골다공증을 유발할 수 있는 질환이 있거나 약물을 복용중인 경우
(6) 기타 골다공증 검사가 반드시 필요한 경우
※ 고위험 요소
1.저체중(BMI < 18.5)
2.비외상성 골절의 과거력이 있거나 가족력이 있는 경우
3.외과적인 수술로 인한 폐경 또는 40세 이전의 자연 폐경

나. 추적검사 등
- 실시간격은 1년이상으로 하되,상기 적응증에 해당되어 검사한 결과 정상 골밀도로 확인된 경우는 2년으로 함.
- 치료효과 판정을 위한 추적검사(Follow-up)는 central bone(spine, hip)에서 실시한 경우에 한하여 인정함.

인정기준
나-467
라텍스응집법으로 실시한 Canditec Test
칸디다의 감염을 진단하기 위해 실시하는 Canditec Test는 정확한 역가를 판정하기 위해 1:2, 1:4, 1:8로 희석하여 Latex응집법으로 실시하였다 하더라도 이는 일련의 과정에 포함되므로 나467가 진균항체검사(일반) 1회로 인정한다.

인정기준
일반사항
주된 마취의 기준
제6장 마취료 [산정지침](5)항에 의거 동일 목적을 위하여 두 방법이상의 마취를 병용한 경우 또는 마취중에 다른 마취법으로 변경한 경우에는 주된 마취의 소정금액만 산정토록 명시되어 있는 바, 이때의 주된 마취기준은 해당 마취료중 수가가 높은 마취를 주된 마취로 인정한다.

○ 세부사항 고시항목의 심사를 위해 필요한 제출자료, 심사절차 등 심사의 운영에 관한 사항

인정기준
자-226
자226 인·후두 소작술 인정기준
자226 인후두소작술은 국소마취제(리도카인, 테트라카인 등)로 국소마취 후 5% 이상의 AgNO₃등으로 소작한 경우에 산정하되, 궤양성, 위막성, granulomatous change 등이 있는 경우에 실시함을 원칙으로 한다.

인정기준
다-401
방사선치료전에 실시한 확인작업(block check) 별도 인정여부
방사선치료전에 실시하는 확인작업(block check)은 방사선치료를 하고자 하는 모든 환자에게 치료의 적정성 및 안전성을 확인함으로써 치료의 정확도를 높이기 위해 필수적으로 시행하는 과정이므로, 다-401 체외조사에 대한 방사선 모의치료 및 치료계획에 포함되는 일련의 과정이므로 별도 인정하지 아니한다.

○ 특정 상병과 검사 등에 국한된 내용으로 고시하기는 미흡한 심사기준

인정기준
나-431
신경특이에놀라제검사(Neuron Specific Enolase, NSE)의 적응증
나431 신경특이에놀라제검사(Neuron Specific Enolase, NSE)는 신경내분비 종양과 소세포성 폐암의 치료효과 판정이나 재발시 선택적으로 실시한 경우에 인정한다

인정기준
나-333
갑상선 질환에 일률적으로
동시에 실시한 T4, Free T4, TSH검사
갑상선 질환의 확진을 위한 검사로 T3, T4, TSH, Free T4, Antimicrosome Ab, Antithyroglobulin Ab 등의 검사를 실시할 수 있으나, 갑상선질환으로 진단되어 추적 검사시에 T4와 Free T4 검사는 TBG(Thyroid Binding Globulin)결핍증 이외에는 동시에 검사할 필요가 없으므로 TBG결핍증이 확인되지 않을 경우에 Free T4와 T4를 동시에 실시할 경우에는 1종만 인정한다.

▶ 폐기할 항목

○ 완전 폐기

인정기준
약제
스티모린연고(263)
스티모린연고는 피부재생을 촉진시켜 심한 흉터를 남기지 않는다는 장점이 있으므로 노출부위인 안면과 손부위로 제한하여 급성기에 사용시 인정한다.

인정기준
차-66
치은판절제술에 대하여
차66 치은판절제술은 지치주위염이나 치아맹출장애 상병 등으로 치관부위를 덮고 있는 치은판을 제거하는 경우에 산정한다.