야간·휴일 진료하는 소아병원 중심 지역 내 '직통연락망 구축과 의뢰·회송' 강화
중환자에 '필수 혈장분획제제' 원가 보전으로 공급 안정화
고혈압·당뇨 등 의원급 '만성질환 관리 서비스' 건보에 적용, 전국 확대
[보건타임즈] 내달부터 임산부의 구역과 구토를 조절할 수 있는 입덧 약 치료제(성분명 독실아민숙신산염, 피리독신염산염)가 새로 건강보험 급여를 적용받게 된다.
퇴장방지의약품으로 지정된 면역글로불린 등 혈장분획제제 25개 품목은 원가를 반영, 약값을 인상한다.
보건복지부는 30일 올해 제11차 건강보험정책심의위원회(건정심)에서 이 같은 내용을 골자로 한 ▲ 약제 급여 목록과 급여 상한 금액표 개정(신약 등재와 퇴장방지의약품 상한금액 조정) ▲ 선별급여 적합성 평가에 따른 동맥압에 기초한 심기능 측정법의 필수급여 전환 ▲ 건강보험 비상 진료 지원대책 연장 ▲ 만성질환자 통합관리료 수가 신설을 의결, 통과시켰다.
또 ▲ 건강생활 실천지원금제 시범사업 기간 연장과 향후 추진 방향 ▲ 소아 진료 지역협력체계 구축 시범사업 등을 논의했다.
이날 복지부가 공개한 건정심에서 다뤘던 주 안건의 주요 내용은 이렇다.
약제 급여 목록과 급여 상한 금액표 개정(안)= 입덧 약 치료제는 ‘보존적 요법으로는 반응하지 않는 임산부의 헛구역과 구토 조절’에 허가받은 약제다.
건정심은 "작년 5월 25일 난임·다태아 임산부 정책간담회에서 산모가 겪는 입덧은 가장 힘든 증상으로 일상생활에 가장 많이 지장을 끼쳐 임산부에게 꼭 필요한 약이 급여화가 됐으면 좋겠다는 의견과 임신·출산을 지원하는 임신‧출산진료비 바우처(태아 당 100만 원 지원)로는 입덧 약(단가 2,000원, 3정/1일 복용 시 18만 원/월)까지 구매하기에 비용이 부족, 급여화를 요청하는 민원이 제기돼 비급여로 유통되던 품목에 급여절차를 밟게 됐다"면서 "상한금액은 식약처의 허가사항, 교과서, 임상 진료지침, 제외국 급여 현황, 현 국내 유통가격 등을 참고, 제약사와 협상(표)을 통해 결정했다"고 밝혔다.
이에 따라 환자 수가 약 72,000명으로 추정되는 투약 대상의 1명당 약값 비용은 비급여로 1달 복용 시(2,000원/정, 3정/일, 30일 기준) 18만 원 들어갔던 것을 건강보험 적용 시 3.5만 원(1,303원/정 기준, 본인 부담 30% 적용 시) 수준으로 줄게 된다.
정부는 입덧 약처럼 국민 건강 향상에 꼭 필요한 약제를 신속하게 급여화함으로써 보장성을 지속해서 강화해 갈 예정이다.
기등재 약제 중 환자의 진료에 꼭 필요하지만, 채산성이 없거나 떨어져 제조업자·위탁제조판매업자·수입자가 생산 또는 수입을 피해 생산 또는 수입 원가의 보전이 필요한 퇴장방지의약품으로 관리 중인 혈장분획제제 25개 품목을 원가 보전시켜 건보 약가를 6월부터 인상한다.
최근 국내 원료 혈장 자급률 감소, 수입 혈장 가격 인상 등으로 혈장을 원료로 생산해 소아·중환자의 면역결핍 치료에 사용하는 면역글로불린 등 혈장분획제제 수급 불안이 지속돼 이 약제가 중환자 등 치료에 필수 의약품임을 고려, 이번에 약가를 인상, 적정하게 원가 보상함으로써 공급이 원활해질 수 있도록 조치했다.
또 면역글로불린 제제는 향후 1년간(2024년 6~2025년 5월) 최근 5년간 연평균 생산량 수준을 고려, 증산 조건을 부여했다.
정부는 앞으로 보건 안보 차원에서 환자 치료에 필수적이나 채산성 부족으로 생산을 기피한 약제는 신속하게 적정 원가를 보상, 의무 증산량을 부과함으로써 원활한 공급을 유도할 방침이다.
선별급여 적합성 평가에 따른 동맥압에 기초한 심기능 측정법 요양급여 변경(안)= 선별급여는 치료 효과성 또는 비용효과성 등이 불확실할 때 본인부담률을 높여 급여화하는 제도다. 선별급여에 속하는 항목은 국민건강보험법 제41조의4와 같은 법 시행령 제18조의4에 의거 주기적으로 적합성 평가를 받게 된다.
적합성 평가는 일차적으로 선별급여 지정과 실시 등 기준 제3조에 의거 의학적 타당성, 치료 효과성, 비용효과성, 대체 가능성, 사회적 요구도를 평가해 결정하는 적합성 평가위원회 논의를 거친다.
본인부담률, 치료재료 상한금액 등의 변경이 필요할 땐 전문평가위원회의 평가를 거쳐 건정심에서 최종, 결정하게 된다.
동맥압에 기초한 심기능 측정법 항목은 기존 급여 항목(스완간즈 카테터법) 대비 정확도는 다소 떨어지지만, 상대적으로 침습도가 낮은 데다 접근이 쉬운 점을 고려, 선별급여 본인부담률 50%로 등재된 항목이다.
이 항목은 작년 한국보건의료연구원의 의료기술재평가에서 '권고함'을 결정한 바 있다.
이번 적합성 평가 과정에서는 ▲ 의학적 타당성 ▲ 치료 효과성 ▲ 비용효과성이 불분명하나 임상 현장에서 대체 항목(스완간츠 카테터) 사용이 어려운 경우 ▲ 대체 불가능 판단 ▲ 사회적 요구도가 높았을 때 본인부담률 결정 기준상 필수급여 전환 항목에 속하는 것으로 판단했다.
이번 건정심에서는 적합성 평가 결과를 바탕으로 이 항목에 필수급여 적용(본인부담률 50% →본인부담률 20% 입원환자 기준)을 결정했다.
소아 진료 지역협력체계 구축 시범사업= 필수 의료 분야 의료진 등 한정된 의료자원의 효율적 운용과 협력에 공정한 보상을 위해 중증·응급 심뇌혈관 진료협력 네트워크 시범사업에 이어 소아 진료 지역협력체계 구축 시범사업을 추진한다.
이 조치는 지난해 9월 발표된 소아 의료체계 개선대책 내 소아 진료의 지역협력 활성화 지원 과제 이행의 하나로 시행된다.
이번 시범사업을 통해 아동병원 등 2차 병원 중심으로 '지역 네트워크'를 구축, 지역 소아 진료 병·의원 간의 긴밀한 협력을 통해 소아 환자가 사는 지역에서 공백없이 진료받을 수 있도록 했다.
아동병원 등 소아 진료 병원의 지역 네트워크 운영 역량과 지역 소아 2차 진료 제공 역량을 강화하며 신속한 소아 환자 연계와 추적관리가 가능하도록 의료진 간 직통연락망 구축과 진료정보 공유 플랫폼을 활용한다.
아동병원의 전문진료 역량 강화와 거점화, 보편적 소아 의료 서비스의 접근성을 높이기 위해 소아청소년과 전문병원 지정·의료취약지 지원사업 등 기존 제도와 연계해 나갈 예정이다.
이와 함께 시범사업 참여 병·의원 대상으로 집중관찰이 필요한 소아를 대상으로 수액 요법, 모니터링과 상담, 치료 후 재평가와 진료 연계 결정 등 진료 과정 전반에 대한 통합수가인 '(가칭)소아 전문관리료'를 신설한다.
지역사회 소아 환자의 외래진료 지원을 통해 지역 네트워크를 강화, 상급종합병원과 응급실 쏠림 현상을 완화할 계획이다.
만성질환자 통합관리료 수가 신설= 지속적인 만성질환 관리를 위해 의원에서 제공하는 고혈압·당뇨병 통합관리 서비스에 오는 8월부터 건강보험을 적용할 예정이다.
이는 2019년 1월부터 시행 중인 '일차 의료 만성질환관리 시범사업'의 결과를 평가해 수가를 신설하는 것을 비롯해 기존 109개 지역에만 제공하던 고혈압·당뇨병 통합관리를 전국으로 확대, 서비스하려는 것이다.
이에 맞춰 고혈압·당뇨병 환자가 동네 의원에서 통합관리 서비스를 신청하면 의원은 검사 등을 통해 환자 맞춤형 관리계획을 세워 교육(질병 관리 및 생활 습관 개선)과 주기적 환자 관리 서비스(1년 주기)를 한다.
적극적으로 고혈압·당뇨병을 관리하려는 통합관리 서비스에 참여하는 환자의 진료비 부담은 늘어날 것을 예상, 본인부담률을 20%로 적용하며 환자가 건강생활을 실천하거나 통합관리 서비스에 지속해서 참여하면 적립되는 건강생활 실천지원금(연간 최대 8만 원 상당)을 의원에서 본인부담금 결제 시 사용할 수 있도록 카드를 도입한다.
건강생활 실천지원금제 시범사업 기간 연장과 향후 추진 방향= 개인의 자기 주도적인 건강생활 실천 동기를 유발하기 위해 건강생활 실천 활동과 건강개선 결과에 따라 인센티브를 주는 건강생활실천지원금제 시범사업을 3년 연장(2024년 7월~2027년 6월)한다.
복지부는 시범사업 참여자의 BMI, 혈압, 공복혈당 등이 개선됐음을 확인했으나, 참여율을 더 높이기 위해 시범사업을 개선하기로 했다.
의원 중심의 고혈압·당뇨병 통합관리 서비스를 전국으로 확대하는 오는 8월에 맞춰 건강생활실천지원금제 관리형 사업도 참여지역을 전국으로 넓히며 사업 참여자의 편의성을 높이기 위해 의원에서 참여 신청할 수 있도록 개선한다.
기존 인터넷 쇼핑몰에서만 사용했던 포인트를 의원에서 본인부담금 지불에 사용할 수 있도록 현재 한국조폐공사가 운영하는 착(Chak) 카드를 도입한다.
비상진료 건강보험 지원방안 연장= 복지부는 의사 집단행동 대비 중증·응급 환자 진료 공백 방지를 위해, 비상 진료 건강보험 지원방안을 수립, 지난 2월 20일부터 시행 중이다.
이번 건정심 회의에서 정부는 집단행동 장기화 시에 비상 진료체계를 안정적으로 운영하기 위해 중증·응급환자의 원활한 이송·전원을 도울 중증 응급환자 배정지원금을 개선했으며, 월 1,883억 원 규모의 비상진료체계 건강보험 지원방안을 연장하도록 의결, 확정했다.
비상 진료 기간 중증 환자의 입원 비상 진료를 독려하기 위해, 2022년 청구실적 활용한 2개월 치 입원료를 조기 지급 후 차액을 지급, 정산하는 ‘중증 환자 입원 비상 진료 사후 보상 시범사업’을 추진하기로 했다.
구체적 지원방안은 이렇다.
응급실과 상급종합병원이 응급·중증 환자 진료에 집중, 대응할 수 있도록 경증 환자를 상급종합병원에서 병·의원급으로 회송하면 보상하도록 강화했다.
응급환자의 신속한 전원과 24시간 공백없는 응급의료체계를 유지하는 것에 보상도 강화한다.
중증 환자가 신속하게 배정될 수 있도록 보상을 신설한다.
응급실 진찰료와 심폐소생술 등 응급실에서 시행하는 의료행위 가산 인상 등 보상도 강화했다.
병원 내 중환자와 응급상황 발생 시 신속하게 대응할 수 있도록 교수 등 전문의가 중환자와 입원환자 진료 시 정책지원금을 새로 만들었다.
일반병동에서 심정지 등 응급상황 발생 시 조기 개입과 적시에 치료하는 신속대응팀에 대한 보상강화와 함께 참여기관도 확대한다.
집단행동 기간 원활한 전원을 위해, 중앙·광역 응급상황실을 통해 배정된 중증·응급(의심)환자를 수용한 의료기관에 지급한 중증응급환자 배정지원금의 대상을 확대하며 보상수준도 올린다.
현재 환자가 내원한 의료기관에서 최종 치료가 어려워 타 의료기관으로 전원할 때만 적용했으나 앞으로는 의료기관을 찾기 어려워 중앙·광역 응급의료상황실을 통해 배정받는 중증·응급환자를 수용해도 적용할 수 있게 된다.
앞으로는 중증·응급환자 진료가 가능한 전문병원(심뇌혈관, 수지 접합, 심장, 화상, 산부인과, 주산기 등)도 배정지원금 산정 기관에 포함된다.
현재 권역·전문·지역 응급의료센터와 권역외상센터에서 환자를 수용했을때만 적용해오고 있다.
집단행동으로 발생한 비상 진료 상황에서 의료기관의 중증·응급환자 수용률을 높이기 위해 보상도 7만 원에서 20만 원 수준으로 대폭 올린다.
중증 환자의 입원 비상 진료 사후 보상 시범사업 구체적 지원방안은 이렇다.
비상 진료기간 중 입원 전문진료질병군 일정 비율이 상종 34% 이상, 종합병원 17% 이상(상종 50% 수준) 이상인 상급종합병원, 종합병원 가운데 중증 입원진료 사후 보상을 지급해주도록 요청하며 내년 1분기 요양기관 청구 지급액 간의 상계 처리에 동의한 기관을 대상으로 한다.
대상 환자는 국민건강보험법에 의한 가입자 또는 피부양자로 하며, 전문진료질병군 환자의 입원료의 100%를 사후 보상한다.
이 밖에 비상 진료 지원 기간(2024년 3월 11~5월 10일) 2개월 경과 상황을 고려, 신청기관 대상으로 1단계로 산출금액 기준 2개월분을 지급하며, 2단계로 비상 진료 기간 종료 후 최종 보상액 산출해 지급과 정산할 예정이다.
기사최종편집일: 2025-04-18 18:09:18
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