올해 '제7차 건강보험정책심의위원회' 개최
'아동 치과 주치의 시범지역과 참여 대상' 확대
응급·중증 환자 진료 공백 막기 위해 '비상 진료 지원(월 1,882억 원)' 연장
[보건타임즈] 내달 4월부터 HER2 양성인 유방암, 위암 환자 치료제 등 신약에 건강보험 적용, 중증 환자의 치료 접근성을 높이는 동시에 경제적 부담을 완화한다.
또 비상 진료 장기화에 따른 진료 공백을 방지하기 위해 경증환자 회송료 한시 가산, 응급 환자와 중증 입원환자 진료 보상 강화 등의 지원 기간을 연장, 월 1,882억 원 규모로 지원한다.
보건복지부는 28일 개최한 2024년 제7차 건강보험정책심의위원회에서 "▲ 약제 급여 목록과 급여상한금액표 개정 ▲ 건강보험 비상 진료 지원대책 연장 ▲ 선별급여 적합성 평가에 따른 혈액 점도 검사의 비급여 전환 ▲ 중증 장애아동을 도울 장애인 보조기기 급여 확대(기립훈련기 신설) ▲ 아동 치과 주치의 건강보험 시범사업 확대 추진(2기) 등을 논의했다"며 이같이 발표했다.
이와 함께 중증 장애아동이 경제적 부담 없이 서기 자세 훈련이 가능하도록 기립 훈련기에 건강보험을 적용하는 아동 치과 주치의 시범사업(2기)을 오는 7월부터 지원 대상과 참여 지역을 확대, 서비스할 계획이다.
이날 건정심에서 논의된 각 안건의 주요 내용은 이렇다.
약제 급여 목록과 급여상한금액표 개정(안)= 내달 4월부터 전이성 유방암과 위암 환자 치료제(성분명 트라스투주맙데룩스테칸)에 요양급여 상한금액이 결정돼 건강보험이 신규 적용된다.
건강보험 대상은 '이전에 유방암 투여단계 2차 이상, 위암 투여단계 3차 이상 치료 경험이 있는 암세포 특정 인자(HER2) 발현 양성인 전이성 유방암과 위암'에 급여가 가능하다.
이번에 HER2 양성인 전이성 유방암과 위암 환자에게 새로운 치료 기회를 줌으로써 환자의 경제적 부담을 덜어주게 된다.
그간 HER2 양성인 전이성 유방암 환자는 1명당 연간 투약 비용 약 8,300만 원을 부담해왔다.
그러나 이번에 건강보험에 적용함으로써 본인 부담 5% 적용 시(유방암 기준) 417만 원을 부담하게 된다.
복지부는 "서둘러 약제 급여 목록과 급여 상한 금액표 고시를 개정, 결정된 약제에 4월 1일부터 건강보험을 확대 적용할 계획"이라고 밝혔다.
중증 장애아동을 위한 장애인 보조기기 급여 확대(기립훈련기 신설)= 중증 장애아동의 성장 발달을 촉진하는 것은 물론 치료와 건강을 개선하기 위해 서기 자세 훈련을 위한 보조기기인 기립 훈련기에 보험급여가 새로 만들어진다.
지원 대상은 18세 이하이며 정도가 심한 뇌 병변 또는 지체 장애인으로 스스로 서기 어려운 큰 동작 기능분류체계(Gross Motor Function Classification System)의 Ⅲ ~ Ⅴ등급 속하거나, 양측 다리에 대한 맨손 근력 검사 0등급~2등급으로 독립적인 서기 자세를 유지하지 못하는 사람이다.
기립 훈련기에 급여 기준액과 내구연한은 제품 현황과 타 장애인 보조기기 지원사업 기준 등을 고려, 220만 원, 3년으로 한다.
내구연한 내라도 장애아동의 급격한 성장으로 기립훈련기 교체가 필요할 땐 의사 처방을 받아 교체할 수 있다.
그동안 기립 훈련기는 장애인 보조기기 교부사업이나 지방자치단체 보조기기 대여 서비스 등을 통해 지원받을 수 있었으나, 저소득층에 지원이 한정된다든지, 예산 부족 등의 이유로 필요한 모든 장애아동에 충분히 지원되지 못했다.
장애아동이 성장함에 따라 눕히거나 세우는 기능이 자동으로 되는 전동 형 기립 훈련기가 필요하지만, 기존 저소득층에 교부사업으로 지원되는 기립 훈련기는 기준액이 낮아 대부분 200만 원이 넘는 전동 형 기립훈련기 지원에 부족함이 있었다.
이를 고려, 장애아동의 성장 상황에 맞게 전동 형 기립훈련기도 선택할 수 있도록 기준액을 220만 원으로 정했다.
이번 기립훈련기에 보험급여 적용으로 선택의 폭이 넓어져 본인 부담도 220만 원에서 22만 원으로 최대 198만 원이 감소, 이 장비가 필요한 중증 장애아동 가정의 경제적 부담을 크게 완화할 수 있을 것으로 기대된다.
기립 훈련기에 대한 건강보험 급여 지원은 시행규칙 개정 등을 거쳐 오는 7월 중 시행될 예정이다.
아동 치과 주치의 시범사업 확대 추진(제2기)= 구강 관리 습관 형성으로 아동의 구강건강 수준을 향상시키는 것은 물론 소득격차에 따른 구강건강 불평등을 완화하기 위해 아동 치과 주치의 시범사업(제2기, 2024년 7월 ~2027년 2월)을 시행한다.
올해 시범사업은 영구치 맹출 시기 초등 1학년 아동과 영구치가 완성돼가는 시기 초등 4학년 아동을 대상으로 하며 매년 진급하는 초등 1학년, 초등 4학년도 신규 참여할 수 있도록 개선한다.
시범사업 지역도 현행 광주광역시, 세종특별자치시 이외 3~5개 시도(시·군·구 포함)를 추가 선정할 계획이다.
참여 아동은 사업참여지역 소재 의료법 제3조에 의거 치과의원 소속, 아동 치과 주치의 교육과정을 이수한 후 주치의로 등록한 치과의사와 계약을 맺은 치과의원에서 시범사업이 종료되는 2027년 2월까지 6개월마다 1회 정기적으로 예방중심의 구강 관리 서비스를 받을 수 있게 된다.
구강 관리 서비스로는 문진, 시진, 구강 위생 검사를 통해 아동의 구강건강 상태와 구강 관리 습관을 평가해 결과에 따라 구강 관리 계획을 수립, 칫솔질 교육, 치면세마, 불소도포 등을 받을 수 있다.
저학년 아동, 확대에 따른 교육·상담 강화, 구강 관리리포트 작성 등 진료 이외 소요 시간을 고려, 수가를 기존 34,290원에서 45,730원으로 인상하는 등 치과의원들의 시범사업 참여 유인을 강화한다.
아동 치과 주치의 시범사업(제2기)은 시스템 정비, 지침 개정 등 사전 준비작업을 거쳐 오는 7월부터 시행할 예정이다.
비상 진료 건강보험 지원방안 연장= 복지부는 의사 집단행동 대비 중증·응급 환자 진료 공백 방지를 위해, 비상 진료 건강보험 지원방안을 수립, 지난달 20일부터 시행 중이다.
이날 회의에서 정부는 집단행동 장기화 시에도 비상 진료체계를 안정적으로 운영하기 위해 월 1,882억 원 규모의 비상 진료체계 건강보험 지원방안을 연장, 지원하기로 의결, 통과시켰다.
구체적 지원방안은 이렇다.
응급실과 상급종합병원이 응급·중증 환자 진료에 집중, 대응할 수 있도록, 경증환자를 상급종합병원에서 병·의원급으로 회송했을 때 보상을 강화했다.
응급 환자의 신속한 전원과 24시간 공백없는 응급의료체계 유지를 위한 보상도 강화한다. 중증 환자가 신속하게 배정될 수 있도록 보상을 신설하며, 응급실 진찰료와 심폐소생술 등 응급실에서 시행하는 의료행위 가산 인상 등 보상을 강화했다.
병원 내 중환자와 응급상황 발생 시 신속하게 대응할 수 있도록 교수 등 전문의가 중환자와 입원환자 진료 시 정책지원금을 신설한다.
일반병동에서 심정지 등 응급상황 발생 시 조기 개입과 적시 치료를 서비스하는 신속대응팀의 보상 강화와 함께 참여기관도 확대한다.
비상 진료 기간 중 상급종합병원 등 의료기관이 중증 환자 중심의 진료를 유도하기 위해 중증 입원환자 중심 진료체계를 유지하며 적극적으로 진료한 의료기관에 대해선 사후 보상을 추진한다.
선별급여 적합성 평가에 따른 혈액 점도 검사 요양급여 대상 여부 변경(안)= 선별급여는 치료 효과성 또는 비용효과성 등이 불확실할 때 본인부담률을 높여 급여화하는 제도다.
선별급여 항목은 국민건강보험법 제41조의4와 같은 법 시행령 제18조의4에 의거 주기적으로 적합성 평가를 받게 된다.
적합성 평가는 일차적으로 적합성 평가위원회가 의학적 타당성, 치료 효과성, 비용효과성, 대체 가능성, 사회적 요구도를 평가하는 논의를 거치며, 본인부담률, 행위 상대가치점수, 치료재료 상한금액 등의 변경이 필요한 경우 전문 평가위원회 평가를 거쳐 건정심에서 최종결정한다.
혈액 점도 검사[스캐닝 모세관 법, 콘 플레이트 회전법, 상대 점도측정법]는 과다점성증후군 등이 있을 때 등을 대상으로 혈액 점도를 확인, 임상 경과를 개선할 수 있을 것으로 보이며 신의료기술 평가(스캐닝 모세관 법, 콘 플레이트 회전법, 상대 점도측정법)를 거쳐 선별급여 본인부담률 80%로 등재된 항목이다.
작년 한국보건의료연구원의 의료기술재평가에서는, 질병 치료, 예후 예측의 임상효과 판단 근거가 여전히 불충분한 데다 검사 유용성이 부족, ‘권고하지 않음’ 결정이 있었던 바 있다.
이번 적합성평가과정에선 의학적 타당성이 있으나 치료 효과성이 기대 스캐닝 모세관 법 또는 불분명한 경우 콘플레이트회전법, 상대점도측정법로 비용효과성이 불분명, 대체 가능하며 사회적 요구도가 낮을 때를 논의해, 본인부담률 결정 기준상 100분의 90 또는 비급여에 속하는 것으로 판단했다.
이 항목은 사용량 관리 필요성 등이 높지 않은 만큼 요양급여 여부를 본인부담률 80%에서 비급여로 변경할 필요를 논의, 이번에 적합성 평가 결과를 기반으로 비급여 적용을 결정했다.
이에 복지부는 "지난 2022년 4월 폴리믹신 B 고정화 섬유를 이용한 혈액관류 요법에 이은 두 번째로 선별급여 등재 이후 비급여로 전환되는 사례"라며, "지난 2018년 선별급여 등재돼 임상에서 사용돼도 임상적 유용성에 대한 근거가 여전히 불충분하다는 점을 고려한 결정"이라고 평가했다.
기사최종편집일: 2024-04-26 22:33:08
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