'산정 특례 대상 질환' 확대‥등록 기준 개선
내년 7월 '치매 관리주치의(가칭)' 체계적 치료·관리 시범사업 추진
[보건타임즈] 내년 소득 하위 30%(1~3분위)의 본인 부담상한액을 2023년 수준으로 동결한다.
이처럼 새로 바뀐 본인부담상한액을 내년 1월부터 적용하며 2024년도 연간 보험료가 확정되는 2025년 8월경에 본인부담상한액 초과금 사후지급 절차를 시작할 계획이다.
본인부담상한제는 연간 비급여, 선별급여 등을 뺀 환자 자신이 부담하는 본인부담금 총액이 각 개인의 상한금액(2023년 기준 87만~1,014만 원)을 초과했을 때 초과 금액을 국민건강보험공단이 부담, 가입자·피부양자에게 돌려주는 제도다.
보건복지부는 12일 2023년 제25차 건강보험정책심의위원회에서 ▲ 이 같은 내용의 저소득층 의료비 본인 부담 완화 방안 ▲ 산정특례 대상 질환 확대와 등록 기준 개선 ▲ 치매관리주치의(가칭) 시범사업 추진계획안 등을 논의했다며 이같이 발표했다.
내년 1월부터 국가관리대상 희귀질환으로 신규 지정된 희귀질환 10개, 극희귀질환(유병률 200명 이하) 46개, 기타염색체이상질환 27개 등 총 83개 질환을 건강보험 산정특례 대상으로 확대 적용한다.
산정특례란 진료비 부담이 큰 데다 장기간 치료가 요구되는 암, 심뇌혈관질환, 희귀·중증난치질환 등 중증질환자의 의료비 부담을 완화하기 위해 환자가 부담하는 비용을 낮춰주는 제도다.
또 산정특례 고시상 혈우병의 하위질환으로 분류돼 있던 '간 질환에 의한 응고인자 결핍(D68.4)'의 분류 항목 조정을 통해 희귀·중증난치질환자의 의료비 부담이 완화될 전망이다.
치매 환자에게 체계적인 치료·관리 서비스를 제공하는 ‘치매관리주치의(가칭) 시범사업’은 올해 착수, 내년 7월부터 서비스할 계획이다.
치매에 전문성이 있는 의사('치매관리주치의(가칭)')가 치매 환자아 맞는 맞춤형 치료와 관리를 위한 계획 수립, 주기적 점검과 관리, 심층 교육·상담, 방문 진료 등 의료를 서비스함으로써, 치매 환자의 증상과 전반적 건강 악화를 방지, 치료·관리의 지속성을 높이려는 데 목적이 있다.
이렇듯 건정심에서 논의된 각 안건의 상세한 주요 내용은 이렇다.
저소득층 의료비 본인 부담 완화 방안= 복지부는 2015년부터 매년 본인부담상한액에 전년도 전국소비자물가변동률을 적용, 산출해왔으나, 2022년 소비자물가상승률이 5%대를 넘기면서 2023년 상한액 인상 폭이 크게 나타났다.
이날 건정심은 논의를 통해, 내년 소득 1~3분위의 본인부담상한액을 2023년 수준으로 동결, 저소득층의 의료비 본인 부담을 완화하기로 했다.
이로써 저소득층(소득 하위 30%)의 본인부담상한액 조정으로 약 4만 8천 명이 총 293억 원의 추가 혜택을 받을 수 있을 것으로 보인다.
이에 따라 복지부는 국민건강보험법 시행령개정을 통해 내년 1월부터 변경된 본인부담상한액을 적용, 2024년도 연간 보험료가 확정되는 2025년 8월경에 본인부담상한액 초과금 사후지급 절차를 시작할 계획이다.
산정특례 대상 질환 확대와 기준 개선= 건강보험 본인일부부담금 산정특례제도는 희귀·중증 난치질환자의 의료비 부담을 완화하기 위해 환자 본인이 부담하는 비용을 낮춰주는 제도다.
건정심은 희귀질환관리법에 의거 국가관리대상 희귀질환으로 신규 지정된 안치지의 형성이상을 포함, 83개 희귀질환 등 산정특례 대상을 1,165에서 1,248개로 확대 적용할 예정이다.
안치지의 형성이상 질환은 유전자 GJA1의 돌연변이에 의해 발생하는 질환이다.
주 증상은 눈, 치아, 손가락의 다양한 이상 등이다.
간 질환에 의한 응고인자 결핍(D68.4) 적용 기준을 개선한다.
간질환 환자의 후천성 출혈 장애인 '간 질환에 의한 응고인자 결핍'은 X 염색체의 이상으로 응고인자 VIII 또는 IX 결핍이 생기는 '혈우병'과는 별개의 질환이지만, 산정 특례 고시상 혈우병의 하위질환으로 분류돼 있었다.
이를 개선하기 위해 '간 질환에 의한 응고인자 결핍(D68.4)'의 산정특례 분류 항목을 혈우병 하위 상병(구분2)에서 분리, 기타 상병(구분5)으로 구분해 적용한다.
복지부는 우선 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준고시 개정을 통해 내년 1월부터 산정특례 대상 희귀질환을 확대, '간 질환에 의한 응고인자 결핍' 환자의 산정특례 적용 기준을 개선할 예정이다.
치매관리주치의(가칭) 시범사업 추진계획안= 체계적으로 치료·관리 서비스를 하는 '치매관리주치의(가칭) 시범사업'을 추진한다.
치매관리주치의(가칭) 시범사업은 치매 환자가 시범사업에 참여한 치매 치료·관리에 전문성이 있는 신경과·정신과 전문의 또는 치매 전문교육 이수 의사를 선택, 체계적으로 치료·관리받는다거나 만성질환 등 다른 건강문제도 통합적으로 관리받을 수 있도록 하는 사업이다.
복지부의 시범사업 추진계획에서 치매 치료·관리를 위한 각 환자의 맞춤형 계획 수립, 심층 교육과 상담 제공 등 치매 환자 치료‧관리에 중요한 ▲ 포괄평가와 계획수립료(대면, 1회) ▲ 중간점검료(대면, 1회) ▲ 환자관리료(비대면, 최대 12회) ▲ 교육·상담료(대면, 최대 8회) ▲ 방문진료료(대면, 최대 4회) 등의 행위 수가를 신설, 각각 건강보험 수가 행위로 규정, 환자 여건 등에 맞게 적절한 서비스가 되도록 조정했다.
치매관리 주치의(가칭) 제공 서비스의 본인부담률은 20%로 적용되나, 중증 치매환자에 대해선 산정특례를 적용, 10%가 적용된다.
치매관리 주치의(가칭)는 치매 환자를 포괄적으로 평가, 치료·관리 계획을 수립함에 따라 심층 교육·상담(환자 보호자 포함), 추가 비대면 관리, 방문 진료 등 의료 서비스를 할 뿐만 아니라, 필요시 치매안심센터 등 지역사회 의료‧복지 자원을 연계하거나 활용하는 등 지역사회 치매 치료․관리에 중추적 역할을 하게 된다. (그림)
치매환자는 급속한 인구 고령화에 따라 빠르게 증가 중이며, 치료가 어려운 데다 돌봄을 필요해 환자 자신뿐만 아니라 환자 가족 등에게 큰 고통과 부담을 초래, 전체 사회의 부담으로 이어져 국가 차원의 지원이 필요하다.
이와 함께 치매 관리를 위해 다양한 복지적 혜택 등을 지원하고 있으나, 무엇보다 발병 초기 경증 상태에서 적절한 치료와 관리를 통해 중증으로 악화되지 않도록 해 건강한 삶을 유지시키는 것이 중요하다고 봐 이번 정부 차원의 '치매관리주치의(가칭)' 제도 도입이 치매 환자에 대한 적극적인 치료·관리의 시작으로서 의미가 크다.
복지부는 '치매관리주치의(가칭) 시범사업'을 통해 치매 환자의 증상과 전반적 건강 악화를 방지, 치료·관리의 지속성을 높일 방침이다.
이번 건정심에서 제시된 의견 등을 바탕으로 올해 내 '치매관리주치의(가칭) 시범사업 추진 세부계획'을 마련, 사업 참여 공모한 후 시범사업 교육, 요양급여 청구 전산시스템 구축 등 준비를 마친 뒤 내년 7월부터 치매관리주치의(가칭) 서비스를 운영할 계획이다.
이 밖에 시범사업 1년 차(2024년)엔 20개 시군구를 대상으로 할 예정이며, 의료기관(의사)과 환자의 참여 정도 등을 감안, 2년 차(2025년)에는 확대할 계획이다.
기사최종편집일: 2024-04-26 22:33:08
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