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2023년10월27일 15시40분
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필수의료 강화‥분만·소아 수가 대폭 개선에 약 '연 3천억' 투입
'소아 진료에 300억‥지역 분만 기반 유지에 연 2,600억 건보재정 투자' 분만 수가 인상

지난 26일 '제21차 건강보험정책심의위원회' 개최
내년 1월부터 '소청과 전문의 소아 진료 정책가산' 신설·지원
감기약(아세트아미노펜 650㎎) 상한금액 '가산 기간' 연장
'장애인 치과 주치의' 전국으로 확대
디지털 치료기기, AI 혁신 의료기술 '건강보험 수가' 결정

[보건타임즈] 보건당국이 '소아 진료에 300억, 지역 분만 기반 유지에 연 2,600억 원을 합쳐 약 '연 3천억 원'의 건강보험 재정을 투입하는 등 적극적으로 필수의료 강화에 나선다.

보건복지부는 지난 26일 2023년 제21차 건강보험정책심의위원회에서 필수의료를 지원할 대책으로 ▲ 소아 진료의 정책 가산 신설 ▲ 분만 수가 개선 방안 ▲ 선별급여 적합성 평가에 따른 차세대염기서열분석기반 유전자 패널검사 본인부담률 변경 ▲ 디지털 치료기기·AI 혁신 의료기술의 요양급여 결정을 의결했으며 ▲ 장애인 건강주치의 4단계 시범사업(장애인 치과 주치의 시범사업 포함) ▲ 감기약(AAP 650㎎)의 상한금액 가산 기간 연장 등을 논의했다며 이에 들어갈 건강보험 재정을 발표했다.

소아 진료 전문 인프라를 유지할 소아청소년과 전문의 소아 진료 정책 가산은 내년 1월부터 신설·지원된다. (2023년 9월 소아 의료 개선대책 후속 조치)
대상은 소아청소년과를 표방하는 요양기관이며, 소청과 전문의가 6세 미만 소아 환자를 초진 시 지원(1세 미만 7,000원, 6세 미만 3,500원)된다.

필수의료 분야인 분만의 수가를 큰 폭으로 개선, 지역 단위로 수가를 인상(특별․광역시 55만 원, 이외 110만 원)하며, 난이도가 큰 분만에 대한 보상을 고위험분만 가산 30%에서 최대 200%로 보상한다.

각 지역에서 의료 분야 내 불균형을 개선하기 위해 수가를 다르게 적용하는 지원체계도 마련한다.

작년 말 C19 재확산, 독감 유행 등으로 감기약의 공급이 부족함에 따라, 생산량 증대를 조건으로 오는 11월 30일까지 한시적으로 부여한 아세트아미노펜 650㎎ 상한금액의 가산 기간이 내년 3월 31일까지 4개월 연장된다.

이번 1차 적합성 평가는 전문가 자문단이 총 7회에 걸쳐 논의 결과, 별도의 질환별 자문회의, 국내 연구 등을 바탕으로 이뤄졌으며, 암 종별 근거 축적 수준과 표적 항암 치료제 활용 현황(표) 등의 차이가 큰 점 등을 고려, 본인부담률을 각 질환으로 다르게 적용하는 것이 필요하다는 결론을 도출해냈다.

이번에 건정심에선 지난 23년 제10차 소위원회 논의를 거쳐 각 질환의 본인부담률 차등 적용을 결정했다.

새로운 의료기술 분야인 디지털 치료기기, 인공지능(AI) 영상진단 의료기기에 건강보험이 적용된다.
지난 8월 마련된 가이드라인에 따라 혁신 의료기술(선별급여 시, 본인부담률 90%) 인공지능 분야는 310원~2,920원의 별도 수가가 지급된다.
디지털 치료기기 사용료는 원가를 기반으로 해 각 제품의 가격을 결정한다.

장애인 건강주치의 시범사업을 개선, 내년 2월 4단계 시범사업을 시행한다.
대상자를 기존 중증장애인에서 전체 장애인으로 확대, 중증장애인 대상 방문서비스를 강화한다.
치과 주치의 시범지역은 전국으로 확대, 장애인의 건강권과 의료접근성 보장에 기여할 것으로 기대된다.

각 안건의 주요 내용은 이렇다.

소아 진료 정책 가산 신설= 소아 진료 정상화 대책의 하나로 소아청소년과 전문인력 인프라를 유지할 정책 가산을 신설하기 위해 연간 약 300억 원을 지원할 계획이다.

이번 건정심에서는 저출생 지속 상황에서 소아 의료수요 감소 영향 등으로 소아청소년과 의원, 전문의 감소 등으로 소아 진료에 어려움이 발생, 소아청소년과 인프라 유지를 위한 정책가산 지원 방안을 논의했다.

전체 의원이 2019년 대비 2022년 34,958곳으로 2,467곳이 증가했으나 소아청소년과는 2022년 2,135곳으로 92곳이 감소한 상태다.
소아청소년과 전공의 확보율은 2018년 100%에서 2022년 27.5%, 2023년 25.5%로 급감하는 추세다.

신설하는 가칭 소아진료 정책가산금은 내년 1월부터 ▲ 소아청소년과를 표방하는 요양기관(의원은 표시과목, 병원은 진료과목 기준)을 대상으로 ▲ 소아청소년과 전문의 ▲ 6세 미만 소아 환자 ▲ 초진 진료 시 정책가산금을 지원할 예정이다.

정책가산금은 1세 미만 진료 시 7,000원, 6세 미만은 3,500원이다. (표)
정책 가산 신설로 소아청소년과 진료 시 진찰료 청구 기준은 기존 대비 1세 미만이 400원(의원)~1,400원(상종), 6세 미만은 700원(의원)~1,500원(상종)으로 본인 부담이 늘어날 것으로 보인다.

복지부는 이번 정책가산 신설 등 소아 진료 정상화 대책을 차질 없이 이행, 소아 진료 인프라를 유지하는 것은 물론 소아 진료 공백을 해소시킬 방침이다.

필수의료 지원대책에 따른 분만 수가 개선= 복지부는 필수의료 지원대책에 따라 지역사회의 분만 기반 유지를 위해 연간 2,600억 원의 건강보험 재정을 투입, 분만 수가를 큰 폭으로 개선한다. (표)

저출산으로 분만 건수 등 수요 지속감소에 불가피한 의료사고 발생하는 의료분쟁의 책임부담이 커 분만 진료를 기피, 지역과 기관 단위로 공공정책수가를 적용하는 방안을 마련했다는 게 복지부의 설명이다.

병·의원의 분만 건수(조산원 등 제외)는 10년 동안 47.3%, 분만 진료하는 의료기관은 10년 동안 36.7%로 각각 감소하는 등 분만 진료를 기피하는 상황이 심각하다.

이에 먼저 분만의료기관이 소재한 지역 상황과 각 의료기관의 시설과 인력을 감안, 지역 수가와 안전 정책 수가를 도입한다.
지역 여건에 따른 의료자원의 불균형을 해소하기 위해, 특별․광역시 등 대도시를 제외한 전 지역의 의료기관에 분만 건당 55만 원을 보상한다.

의료사고 예방 등 안전한 분만 환경을 조성하기 위해 ▲ 산부인과 전문의 상근 ▲ 분만실을 보유한 의료기관에 대해서는 안전정책수가를 도입, 분만 건당 55만 원을 추가로 보상해주기로 했다.
이에 따라 분만 건당 기본적으로 55만~110만 원이 인상되며, 분만 진료를 지속해서 수행하는 개별 의료기관의 운영 유지에 도움이 될 전망이다.
시군, 특별‧광역시 소속 자치군 등은 지역 수가 55만 원에 안전정책수가 55만 원, 적용 특별‧광역시는 안전정책수가 55만 원이 각각 적용된다.

산모가 고령이거나 합병증이 동반됐을 때는 적용하는 고위험분만 가산은 현재의 30%에서 최대 200%까지 늘린다.
상시 분만실 내 의료진 대기가 가능한 기관에 대해서는 응급분만 정책수가 55만 원도 지원한다.

상급종합병원이나 고위험 산모‧신생아 통합치료센터 20곳의 분만 절대 건수는 상대적으로 적으나 고위험‧응급 분만을 더 많이 수행, 이번 조치로 더 어려운 진료를 하는 분야의 보상이 강화된다.

분만 수가 개선은 의료현장의 어려움을 고려, 신속한 적용이 필요하다는 현장의 목소리를 적극적으로 반영해 오는 11월 중 건강보험 고시 개정을 거쳐 12월부터 시행할 예정이다.

감기약(AAP 650mg) 상한금액 가산기간 연장= 복지부는 작년 말 C19 재확산, 독감 유행 등으로 감기약 공급 부족에 따라 생산량을 증대하는 조건으로 한시적으로 부여한 아세트아미노펜 650㎎ 상한금액 가산 기간을 4개월 연장하기로 했다.

당시 1정당 50원이었던 아세트아미노펜 650㎎의 보험약가는 2022년 12월부터 제조‧수입 원가 등을 고려, 70원으로 인상하되, 추가 공급을 유도하기 위해 각 제약사의 공급 기여도(물량)를 감안, 1년간 한시적으로 약값을 가산한 바 있다.

겨울철 독감 등 감기 환자 수요 증가에 안정적으로 대응, 의무생산량에 대한 처방·조제 기간을 고려해 약값 가산 기간을 올해 11월 30에서 내년 3월 31일까지 연장하기로 했다.

선별급여 적합성 평가에 따른 차세대 염기서열유전자패널검사 본인부담률 변경= 선별급여는 치료 효과성 또는 비용 효과성 등이 불확실할 때 본인부담률을 높여 급여화하는 제도다.

선별급여 항목은 주기적으로 적합성 평가를 받게 된다.
적합성 평가는 일차적으로 적합성 평가위원회의 논의를 거치게 되며, 본인부담률, 치료재료 상한금액 등의 변경이 필요하면 전문평가위원회 평가를 거쳐 건정심에서 최종결정한다.

차세대 염기서열 유전자패널 검사는 유전 물질을 분해 후 재조합하는 형태로 정보를 해독해 대량의 유전정보를 빠르게 분석할 수 있는 검사 방법이다.

표적치료제 활용 증가 등 환자맞춤형 치료를 위한 검사 기술로 기대돼 2017년 선별급여 본인부담률 50%로 등재됐으며 비급여 등 사용 경험 없이 급여화된 사례인 점을 고려, 실시기관 관리, 임상 근거 축적을 위한 레지스트리 운영 등의 대상이 되는 조건부 선별급여 항목으로 운영하기로 결정됐다.

적합성 평가 과정에선 대상 암 질환별 임상 근거 축적 수준의 차이, 표적 항암 치료제 활용 현황 등을 고려, 각 질환으로 본인부담률을 차등 적용하는 것이 필요하다는 결론을 냈다.

이 건정심에선 적합성 평가위원회와 소위원회의 논의 결과를 바탕으로 진행성·전이성·재발성 비소세포성 폐암(폐 선암)’의 경우 임상 근거가 생성되는 점, 처방 가능한 다수의 표적 항암 치료제가 있다는 점 등을 참작, 본인부담률 50%로 현행 유지했다.

이외에 '진행성·전이성·재발성 고형암', '6대 혈액암', '유전성 질환'은 본인부담률을 기존 50%에서 80%로 상향 조정하되, 임상연구 등을 통해 치료 효과성 등의 근거가 확인되면 본인부담률을 하향 조정하는 것으로 결정했다.

기존 본인부담률 90%로 운영됐던 '조기암 등 산정 특례암'은 현행과 같이 본인부담률을 유지하기로 했다.
새로 마련된 급여기준(안)은 행정예고를 거쳐 선별급여 지정과 실시기준 고시 개정을 통해 올해 연말 12월부터 적용될 예정이다.

선별급여 제도는 2014년 도입돼 176항목(6월 기준)이 운영 중이며, 보장성 강화 차원에서 반영된 항목은 임상 근거 축적 등 적합성 평가를 통해 적정한 진료환경을 조성하며 건강보험 재정도 절감될 수 있도록 하는 역할을 수행하고 있다.

디지털 치료기기․인공지능 혁신 의료기술의 요양급여 결정= 복지부는 건정심 논의를 거쳐 디지털 치료기기, 인공지능(AI) 의료기기의 구체적인 건강보험 수가 안(표)을 마련했다.

지난 7월, 임시로 건강보험 코드를 부여해 사용되는 원칙을 마련, 건정심에 보고한 바 있으며, 추가 논의를 거쳐 각 분야의 특성에 맞는 수가를 결정했다.

인공지능 분야는 진단 보조 성격이나 임상 현장의 활용이 필요한 기술임을 고려, 영상전문의가 판독했을 때 10% 수준에서 각 제품을 보상한다. (표)

각 분야의 임상에서 필요한 검사 시간, 빈도 등을 감안, 추가(add-on) 형태로 지급하며, 혁신 의료기기 심사․평가 과정에서 잠재적 가치가 높게 평가됐을 때는 가산을 추가로 적용한다.

이와 함께 비급여로 적용할 때는 각 분야의 상한을 적용, 과도한 환자 부담이 이뤄지는 것을 방지한다.

디지털 치료기기는 주로 정신․만성질환 대상으로 사용이 효과적으로 관리될 필요성을 고려하여 의료진에 대한 수가를 신설한다.

외래 중심의 설명과 교육, 평가위가 이뤄지는 점을 고려, 기기 종류와 급여․비급여 선택 여부와 관계없이 같은 수가를 보상하되, 도입 초기의 적극적인 모니터링을 장려, 환자 부담을 완화하기 위해 급여로 적용한다.
   
이번 건정심을 통과한 1개의 개별기술은 제8호 혁신 의료기술로 고시된 행위로서 인공지능 분야 혁신 의료기술에 건강보험 적용이 결정된 최초 사례다.

연말부터 자기공명영상을 활용한 인공지능 기반 허혈성 뇌졸중 유형 판별은 뇌경색 환자를 대상으로 분석해 4가지 유형으로 분류함으로써 진단 보조에 활용하는 기술로서, 학회와 업체 의견 등을 바탕으로 평가가 완료되는 시점까지 예비 코드가 부여돼 비급여로 적용된다.

장애인 건강주치의 4단계 시범사업= 장애인의 의료접근성을 높이는 동시에 장애인 건강관리 서비스를 강화하기 위해 장애인 건강주치의 4단계 시범사업을 시작한다.

건강주치의 일반건강관리 서비스 대상을 기존 중증장애인에서 경증 장애인을 포함한 전체 장애인으로 확대한다.
다만, 장애 정도를 고려, 서비스 제공 횟수(방문 4회)·수가를 차등한 맞춤형 서비스를 제공할 계획이다.
 
중증장애인 대상 방문서비스를 강화하기 위해 방문 수가를 의원급은 126,900원에서 189,010원으로 인상하며 최대 제공 가능 횟수를 연간 18회에서 24회로 확대한다.
지역장애인보건의료센터 또는 발달 장애인 거점병원으로 지정된 상급종합병원에 한해선 주 장애 관리서비스 참여 제한을 완화할 예정이다.

치과 주치의 시범사업 대상 지역을 전국으로 확대하며 뇌 병변·정신장애인은 장애 특성을 고려, 장애 정도와 관계없이 서비스를 제공한다.

구강 보건교육 산정 시간을 10분에서 15분으로 늘리며 구강 관리서비스 제공인력 범위를 치과위생사까지 확대, 치과 병·의원들의 시범사업 참여기회를 늘린다.

이 밖에 장애인 건강주치의 4단계 시범사업은 시스템 정비, 지침 개정 등 사전 준비작업을 거쳐 내년 2월부터 시행할 예정이다.

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조방훈 (bktimes@naver.com) 기자 
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