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2021년11월15일 16시37분
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의원협회. 분별없이 심결지급 후 부당청구 몰이하는 '소급환수' 중단 요구
결함으로 지급된 진료비 소급 환수하는 것은 '심평원의 직무유기인 동시에 권한 남용'

[보건타임즈] 최근 의원협회가 "요양기관이 청구한 진료비를 전산에서 제대로 걸러내지 못한 채 심결, 지급한 뒤 뒤늦게 진료자료를 요구하는가 하면 강제로 현지 조사 등을 통해 부당청구로 몰아 소급환수하는 것은 부당하다"며 심평원에 당장 중단할 것을 요구, 주목을 받고 있다.

즉 자신들의 전산결함이나 착오로 지급한 진료비를 뒤늦게 파악에 나서면서 진료자료를 요구하는가 하면 현지 조사 등을 통해 부당청구행위로 몰아세우는 행위는 직무유기인 동시에 권한 남용으로 책임이 심평원에 있다는 것이다.

대한의원협회(회장 유환욱)는 지난 14일 코엑스 E홀에서 치러진 추계 연수강좌에서 개최된 기자 회견에서 이 같은 내용의 의료현안 브리핑과 질의응답을 가졌다.

이날 유 회장은 "작년 C19 사태 이후 잠시 주춤하던 현지 조사가 작년 가을부터 비대면으로 시작된 이후 최근엔 다시 직접 방문하는 식으로 재개되고 있다"면서 "문제는 전산심사에서 심결 지급된 진료비를 뒤늦게 파악, 누적된 상태에서 급여기준 미비라는 올가미를 씌운 뒤 부당청구로 몰아 한꺼번 소급환수하고 있다"며 현행 심평원의 요양급여심사에 문제를 제기했다.

유 회장은 대표 사례로 작년에 심평원의 타겟이 됐던 접구개신경절차단술을 꼽았다.

유 회장에 따르면 뇌신경과 뇌신경말초지차단술-접구개신경절(LA234000)의 경우 C-arm(씨암)이라는 장비로 촬영하면서 시술 후 급여를 청구하는 항목이지만, 최근 초음파나 육안으로 보면서 시술, 청구하는 사례가 종종 있었다는 것이다.

다시 말해 건보급여기준 상 반드시 C-arm을 보면서 시술하도록 규정돼 초음파 등으로 활용, 보면서 시술하게 되면 아무리 정확하게 시술해도 급여를 청구할 수 없다는 것이다.

더구나 일부 회원들이 이러한 급여기준을 잘 몰라 청구한 사례가 있지만, 문제는 심평원이 전산심사로 심결 지급을 해오다, 수개월에서 심지어 수년 후에 이를 문제 삼아 소급환수를 하고 있다는 게 유 회장의 지적이다.

유 회장은 "과거엔 이런 행위들은 C-arm 영상 자료를 심사 당시 받아서 심결하게 돼 자료가 없다면 심사조정(삭감)을 당하거나 추가로 제출하곤 했으나 요즘 심평원의 심사가 대부분 전산으로 바뀌면서 급여기준의 미비를 걸러내지 못해 추후 잔뜩 쌓아든 상태에서 소급 환수하는 악순환에 빠지고 있다"며 "의사 회원들이 처음부터 영상 자료가 없을 때 청구가 안 된다는 것을 알았다면 이후 영상 자료청구 시 첨부하거나 아예 시술이나 청구를 하지 않았을 것"이라면서" 문제는 심평원이 제대로 심사하지 못해 수개월 내지 수년이 지난 뒤 급여기준 미비로 누적된 상태에서 환수한다면 요양기관으로서 입는 피해가 적지 않다"고 꼬집었다.

이 문제로 작년부터 고통받고 있다는 의원협회 회원들은 "청구 전에 급여기준을 세심히 확인해야 할 필요가 있지만 대부분 의사는 수많은 급여기준을 다 알지 못한다"면서 "청구했다가 삭감을 당할 때나 급여기준을 확인하곤 한다"며 "만약 심사조정 되지 않은 채 진료비용을 받게 되면 당연히 규정에 맞는 시술을 했다고 받아들이게 들여다가 시간이 한참 지난 후 몇 달 몇 년 치를 부당청구로 몰아 환수한다면 어떻게 납득하거나 견딜 수 있겠냐"며 불만을 쏟아낸다는 게 의원협회의 목격담이다.

유 회장은 "이처럼 전산심사 결함으로 기 지급된 진료비를 소급 환수당하는 것만 아니다"면서 "이런 문제가 발생하게 되면 급여기준을 개선, 전산심사의 기술적 방식을 보완하려는 노력이 없이 무조건 부당청구로 몰아 환수하겠다고 하는 심평원이 이 문제를 요양기관으로 전가시켜 업무정지와 과징금까지 추징하는 것은 요양기관의 재산권 침해에 속할 수 있다”며 이를 문제 삼았다.

이에 의원협회는 "이 문제를 비롯해 각종 소급환수 건으로부터 의원급 의료기관이 피해를 입지 않도록 각별한 주의해야 한다"면서, "급여기준이 모호하거나 제도상 결함으로 피해 입은 회원이 있다면 언제든지 의원협회와 상의해달라"며 의뢰를 당부했다.

유 회장은 "심평원이 발족한 지 무려 20년이 넘었지만, 아직 이러한 문제들로 의사들로부터 충분한 신뢰를 얻지 못하고 있다"며, "최근 심사 건수의 다수가 전산으로 바뀌면서 업무가 선진화됐다고 한들 이런 문제조차 해결하지 못하면서 무슨 심사체계 개편을 주장하는지 모르겠다. 문제가 된 전산심사의 결함을 보완하기 전까지는 일체의 소급환수 절차를 중단해 달라"고 요구했다.

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조현진 (bktimes@naver.com) 기자 
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