자율점검 대상, 의약계 참여한 '자율점검 운영협의체' 논의 통해 선정
이달 3월 29일부터 검사료 중복청구 개연성 높은 요양기관에 자율 점검 통보
누구나 자율점검 수행, 스스로 신고하면 '현지 조사, 행정처분' 면제
[보건타임즈] 이달 3월 의료기관의 요양급여비용 자율점검이 '검사료 중복청구' 등 총 8개 항목부터 단계적으로 시작된다.
'자율점검'은 의료기관에서 착오 등 부당청구의 개연성이 높은 항목의 내용을 사전에 의료기관에 통보해 스스로 부당․착오 청구 내용을 시정, 부당청구를 개선할 수 있도록 하는 제도다.
보건복지부에 따르면 이번에 자율점검을 성실히 이행한 의료기관에 대해선 부당이득금은 환수하되, 현지 조사와 행정처분은 면제해준다.
자율점검 대상 항목은 공정성․객관성․수용성을 높이기 위해 의약계가 참여한 '자율점검 운영협의체'의 논의를 통해 8개항목(아래 표 참조)을 선정했다.
틀니 진료단계별 중복청구= 틀니 요양급여비용은 완전 틀니(5단계)와 부분 틀니(6단계)로 나눠 급여 비용을 산정하는 것이 원칙이며, 틀니 최종 장착 이전에 중간단계에서 진료가 중단됐을 까지만 산정한다.
완전 틀니(5단계)는 (1단계) 진단과 치료계획, (2단계) 인상 체득, (3단계) 약간 관계 체득, (4단계) 납의치 시적, (5단계) 의치장착과 조정 순으로 치료한다.
부분 틀니(6단계)는 (1단계) 진단과 치료계획, (2단계) 지대치 형성과 인상 체득, (3단계) 금속구조물 시적, (4단계) 최종 약간 관계 채득, (5단계) 납의치 시적, (6단계) 의치장착과 조정 순으로 치료를 마친다.
이에 복지부는 그간 치과 병·의원 239곳을 상대로 자율 점검한 결과 진료단계가 중복, 청구하는 사례가 다수 있는 것으로 확인돼 올해도 계속 추진 예정이라고 밝혔다.
한방 급여 약제 구매·청구 불일치= 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등)와 의료법 제22조(진료기록부 등) 제1항 등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 실제 진료한 내역에 따라 정확히 청구해야 한다.
이에 그간 85곳을 자율점검한 결과, 한방 급여 약제를 실제 처방·투약한 수량보다 증량, 청구하거나, 다른 약제로 대체하다 착오 청구해 약제 구매량과 청구량 간의 차이가 발생하는 것으로 확인이 돼 올해 계속 자율점검할 예정이다.
검사료 중복청구= 2018년 검사료 수가개편으로 청구 코드 등이 변경됨에 따라 요양기관에서 검사료 코드 적용 착오로 같은 건을 중복, 청구해 실제 실시 횟수보다 증량, 청구하는 요양기관이 상당수 확인돼 올해 계속 자율점검할 대상으로 지정했다.
여기에 비뇨생식기 마이코플라즈마, 유레아플라즈마 검사의 2항목(BY301, BY303)이 1항목(D5821(05))으로 수가 개편돼 1회만 청구해야 하나 2회 이상 청구한 사례와 요 침사 검사, 요 일반검사, 헤모글로빈 A1c 검사도 각각의 검사에서 중복청구하는 사례가 각각 확인됐다.
정맥 내 일시 주사(KK020)= 정맥에 직접 주사할 때 산정하며, 확보된 주입로를 통해 약제 주입 시엔 '수액제 주입로를 통한 주사(KK054)'로 산정해야 한다.
그간의 현지 조사 결과, '수액제 주입로를 통한 주사(KK054)' 등을 실시해놓고는 '정맥 내 일시 주사(KK020)'로 착각, 청구하는 등 주사료 산정기준을 위반한 청구가 확인돼 올해 자율점검 대상에 선정했다.
정맥 마취-부위(국소) 마취= 정맥 내 국소마취제를 주입, 실시할 때만 산정한다.
시술료에 포함된 표면·침윤·전달 마취의 비용은 별도 산정할 수 없다.
그간 175곳을 자율점검한 결과, 시술료에 포함된 표면·침윤·전달 마취를 정맥 마취-부위(국소) 마취로 잘못 청구하는 사례가 다수 확인돼 올해 자율점검 대상으로 정했다.
의약분업 예외지역 약국의 의약품 구매·청구 불일치= 의약분업 예외지역 약국은 의료기관이 없는 지역에서 처방전 없이 조제할 수 있다.
대신 조제기록부를 작성·보존하며 실제 약을 지은 의약품의 급여를 청구해야 한다.
그동안 약국 19곳을 자율점검한 결과, 실제 약을 지은 약제 용량보다 증량 청구 또는 다른 약제로 대체 청구하는 사례가 다수 확인돼 올해 계속 시행한다.
트리암시놀론주= 식약처의 허가사항과 보건복지부 고시 제2013-127호에 따라 관절강 내·점액낭 내·건초 내·근육·피내 주사, 병변 내 주입과 추간 관절 차단 등에 투여할 수 있다.
그러나 이외 상병에 청구하거나 실제 투여 용량보다 증량 청구하는 사례가 다수 확인됨으로써 트리암시놀론주를 자율점검 대상에 정했다.
방사선 단순과 특수 영상진단료= 이 비용엔 판독료(소정점수의 30%)와 촬영료 등(소정점수의 70%)이 들어가 영상 진단할 경우 반드시 판독소견서를 작성·비치해야 한다.
또 요양기관에 상근하는 영상의학과 전문의가 판독한 후 판독소견서를 작성한 땐 소정점수의 10%를 가산할 수 있다.
하지만 그간의 의료기관 54곳을 자율점검한 결과, 판독소견서를 미작성 또는 미비치 하는 것은 물론 방사선 영상진단 판독료를 청구한다거나 상근 전문의가 판독소견서를 작성하지 않은 채 전문의 판독 가산 수가를 청구하는 등 산정기준 위반 청구하는 사례가 다수 확인돼 올해도 자율점검대상으로 올랐다.
복지부는 우선, 이달 3월 29일부터 검사료 중복청구 항목에 부당․착오 청구할 개연성이 높은 요양기관에 자율 점검토록 통보할 계획이다.
이와 함께 자율점검 통보대상이 아니더라도 누구나 자율점검을 수행, 이를 신고하면 현지 조사, 행정처분을 면제해주기로 했다.
기사최종편집일: 2024-04-19 17:18:24
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