편두통 신약의 '실사용 데이터' 임상에 실용성 소개
약물 과용 두통 치료전략 소개 '약물중단에 따른 금단 두통 관리'
환자수기공모전 '두통 이야기 공모전' 대상 선정된 환자와 인터뷰, 기념촬영
[보건타임즈] 올해 대한두통학회는 2019년 20주년 기념 이후 3년 만에 처음 개최한 오프라인 학회에 이 분야의 전문가를 비롯해 182명이 참석자로 등록, 높은 현장참석률을 보였으며 매 섹션마다 좋은 강의와 열띤 토의가 오갔다. (사진 上 2022추계학술대회 연자와 下 좌장/ 전경)
이번에 추계두통 학회에선 두통 질환의 최신지견, 난치두통 섹션, 두통 클리닉운영 섹션, 특수상황에서 두통 섹션, 그리고 해외 연자 Henrik Schytz 교수가 'critical presentation of cervicogenic headache'이라는 주제로 경부인성두통, 소위 '경추성두통'에 비판적인 시각을 나타내, 주목을 받았다.
이 학회에서는 군발두통 인식개선을 확산하기 위해 티셔츠를 참석자들에게 선착순 배포했다.
또 2022년 두통의 날 행사로 준비한 환자수기공모전 '두통 이야기 공모전'에서 대상으로 선정된 환자와 인터뷰[사진 주치의(강북삼성병원 신경과 정필욱교수), 홍보이사(고대구로병원 신경과 오경미교수)], 기념촬영을 가졌다.
이번 학회에서 다뤄졌던 각 주제의 내용과 치러졌던 일정은 이렇다.
첫 섹션은 올해 업데이트 부문이었다.
을지의대 조수현 교수는 편두통의 병태생리와 진단을 주제로 강의에 나섰다.
조 교수는 "예전에 편두통이 혈관성 두통으로 불렸으나 이제는 혈관만으로 복잡한 편두통의 뇌 현상을 모두 설명할 수 없는 데다 피질확산억제, 피질과흥분성, 삼차신경 혈관복합체 활성화 등 편두통 뇌에서 편두통 성 두통으로 연결되는 특징들이 현재 편두통 병태생리의 핵심으로 여겨지고 있다"면서 "삼차신경 혈관복합체의 주요 전달물질인 CGRP가 밝혀진 뒤 치료 면에서 성공적인 신약개발이 이뤄져 이 경로에서 사용되는 다른 물질들 (PACAP-38 등)도 향후 역할을 확인하는 연구와 치료적인 implication이 기대된다"고 밝혔다.
성균관대 의대 문희수 교수는 편두통 신약 (CGMP 단 클론 항체, 제판트, 라스미디탄)의 실사용 데이터(real-world data)의 임상에서 실용성을 소개했다.
문 교수는 "CGMP 단 클론 항체가 임상시험보다 오히려 real-world에서 더 좋은 성적이 보고되고 있다"면서 "작년부터 도입된 아조비의 경우 미국에서 환자의 85%가 치료에 만족했으며 한 가지 CGRP 항체에 효과가 없을 때 다른 항체로 변경하면 효과가 있다는 보고를 통해 국내시장에서도 엠겔러티에 효과가 없는 환자에 시도해 볼 수 있는 치료로 기대해볼 수 있다"고 주장했다.
그러나 "항체 치료를 중단하게 되면 1년 내 환자 5명 중 4명이 다시 주사치료가 필요한 상태로 돌아가 치료 기간을 어느 정도 유지하는 것이 필요하다"고 강조했다.
문 교수는 "급성기 치료제로 개발된 리메제판트는 예방치료제로써 효과도 보고돼 기존에 없던 새로운 개념의 약을 접할 수 있을 것"이라면서 "최근 국내에서 승인, 시판을 시작한 라스미디탄은 혈관수축작용이 없는 급성기 치료제로 트립탄 금기증 환자에서 사용이 기대되며, 트립탄과 유사한 효과와 트립탄과 다른 부작용 프로필을 가진다고 알려져 있다"고 소개했다.
서울의대 이미지 교수는 군발두통과 기타 일차 두통의 업데이트를 제안했다.
이 교수는 "군발두통의 발병원인이 그동안 알려지지 않았으나 최근 유럽에서 대규모 GWAS 연구 통해 유전인자들이 밝혀지고 있다"면서 "기존에 유병률이 0.1% 정도로 보인다고 알려져 왔으나 최근 신경과 의사를 대상으로 한 연구에서 1.4% 정도로 보고돼 기존의 낮은 유병률이 저 인식(under-recognition), 저 진단(under diagnosis)을 하게 된 가능성이 제기됐다. 군발두통의 새로운 치료로, 갈카네주맙 300㎎을 12~15개월간 매달 주사한 공개 임상시험 결과, 환자 대부분에게서 높은 안전성이 보고됐지만, 약물과 인과관계는 증명되지 않았더라도 심혈관질환이 발병한 환자들도 있는 데다 아직은 임상시험 세팅 내에서만 보고된 상황이어서 향후 지속적인 모니터링이 필요하다"고 제시했다.
부산의대 김지영 교수는 "뇌정맥혈전증, IgG4-related disease, 고령의 침윤성 부비동염 등 진단이 어려운 이차 두통을 진단하기 위해서는 면밀한 병력청취를 통해 임상 양상 파악이 중요하다"고 강조했다.
두 번째 섹션은 난치두통을 주제로 3가지 강의와 패널 토의로 치러졌다.
고려의대 오경미 교수는 난치 만성 편두통의 진단과 치료를 주제로 새로 변화한 환경을 소개했다.
오 교수는 "기존에 난치 만성 편두통을 경구 예방 약물, 보톡스, 항 CGMP 단일클론항체 중 여러 가지 실패한 환자로 정의했으나, 최근 EHF가 제시한 consensus criteria로는 첫째 3가지 이상 약물에 실패/금기가 있다거나 3개월 이상 증상이 지속하면 resistant migraine, 모든 약물에 실패/금기가 있다든지 6개월 이상 증세가 지속이 될 땐 refractory migraine으로 제시한다"면서 "resistant migraine은 기존 진료기록을 검토해 진단하며 refractory migraine은 3차 상급종합병원의 두통 전문가에게 6개월 이상 진료를 받으면서 전향적으로 판단, 진단하도록 권고하고 있다"며 예방약 실패의 정의를 효능 부족(충분기간 치료해도), 내약성 부족, 금기 3가지로 꼽았다.
이에 오 교수는 "난치 만성 편두통 환자가 많은 진단과 치료를 시도한 후 절망감을 느끼는 사례가 많아 적극적인 정신적 지지와 새로운 치료법 도입 필요가 있다"고 제안했다.
이화의대 송태진 교수는 C19 백신 접종 또는 감염증 이후 지속이 되는 두통을 살펴봤다.
송 교수는 "C19 백신 접종 후 50%까지 두통이 생겼다가 대개 며칠 이내 좋아지며 2차 주사접종 후 점차 두통 발생률이 줄어드는 것이 보통이지만 4주 이상 두통 지속 시엔 백신 종류와 상관없이 이차원인을 조사하는 것"을 권고했다.
송 교수는 "mRNA 기반 백신도 뇌정맥혈전증 발병률이 보고돼 있다"면서 "C19 백신 접종 후 계속되는 지속 두통은 C19 감염 후보다는 좀 더 약하면서 동반증상이 적음, 편두통보단 약하고 긴장형 두통보다는 강하며, 편두통 동반증상 같은 대뇌 증상이 동반되는 일이 많지 않다"며 "치료는 모든 종류의 대증적 치료와 지속 두통 시 편두통/긴장형 두통 예방 약물을 사용한다"고 밝혔다.
송 교수는 "C19 감염 후 두통이 알파보다는 오미크론에서 좀 더 두통이 잘 동반하며 긴장형 두통 양상이 더 흔하기는 하지만 긴장형 두통과 편두통 중간 정도 성격으로 보인다"면서 "바이러스가 직접 대뇌 후각 피질을 침범한다는 근거도 있는 데다 저산소/탈수 등의 항상성 변화 때문에 두통을 유발, 면역체계의 지속 활성 등이 발병기전으로 추측되고 있다"고 덧붙였다.
"치료로는 편두통/긴장형 두통 예방 약물 사용에 논란이 있으나 스테로이드 요법, 후두신경차단술, 보툴리눔 독소치료, CGMP 단 클론 항체 등이 효과가 있을 가능성이 있다"고 제기했다.
한림의대 손종희 교수는 약물 과용 두통의 치료전략을 소개했다.
손 교수는 "현재 약물 과용 두통의 경우 잘 설계된 임상시험이 부재, 모든 치료전략이 아주 고품질의 근거 수준이 못 되지만, 과용 약물의 중단이 중요한 것은 물론 중단 기간 약물중단에 따른 금단 두통의 관리(스테로이드, NSAIDs, metoclopramide, injectable sumatriptan 등), 예방치료 (보톡스, 토피라메이트, 항 CGMP 항체 등), 환자 교육, 행동 요법 등의 효과가 증명돼 있다"고 전했다.
론친 심포지엄에선 두통 클리닉의 운영을 주제로 현실적인 토의를 벌였다.
인제의대 박홍균 교수는 대학병원에서 두통 클리닉운영에 느끼는 어려움과 이에 불구, 진료의 질을 높일 여러 방법을 제안했다.
최윤주맑은머리신경과 최윤주 원장은 개원가에서 두통 클리닉운영의 팁을 전했다.
분당제생병원 김병수 과장은 두통 환자에 물리치료, 도수치료를 제안했다.
김 과장은 "편두통이 뇌 질환이지만 뇌간의 삼차경부신경복합체로 목 통증이 상당히 많이 동반된다면서 목 통증은 편두통 전구증상으로 가장 흔한 데다, 두통 기와 두통 종료 후까지 계속되는 사례가 많아 많은 환자가 경추성 두통으로 오인하게 된다"면서 "편두통에 수반된 목 통증 호전에 편두통 예방치료제가 도움이 되지만, 이 치료제의 효과가 떨어지거나 부작용으로 사용하기 어려울 때 또는 기존 약물의 부가요법으로서 경부 물리요법과 도수치료를 이용해볼 수 있다"고 제시했다.
다만 "현재까지는 고품질 근거로 검증되지 않아 어떤 환자를 대상으로 어느 정도의 효과를 기대할 수 있을지 충분한 데이터가 없는 상태여서 환자선택에 주의를 기울여야 하며 향후 고품질 임상시험을 통해 근거 수준을 평가할 필요가 있다"는 의견을 내놨다.
패널 토의에서는 정진상신경과의원 정진상 원장과 강연자들은 대담을 통해, 일차진료현장에서 두통에 많은 unmet needs가 있어 환자들이 편하게 빠르게 찾아갈 수 있는 두통 클리닉이 지역에 있다는 것은 매우 귀중한 혜택임을 입에 모았다.
이와 함께 도수치료 적용 시 과도한 관절운동을 시켰을 때 척추동맥박리 등의 합병증이 생길 수 있을 뿐만 아니라 목 통증이 실제로는 경추 원인이 아닌 경우가 많아 도수치료 요법을 선택하는 데 신중해야 함이 강조됐다.
오후 섹션에선 임신 등 특수상황에서 발생하는 두통을 다뤘다.
경상의대 김수경 교수는 임신과 수유기 시기에 발생하는 두통과 관련된 증례, 치료를 소개했다.
김 교수는 "임신이 이차 두통의 위험인자로 특히 벼락두통이 이 시기에 처음 발생한 산모는 뇌출혈 등 심각한 뇌혈관질환의 위험이 있어 이때는 태아에 영향을 주지 않는 비조영증강 MRI 등을 시행해야 한다"면서 "수유기의 두통 치료는 산모를 위해 적극적으로 치료를 해야 하며 두통의 원인감별이 필요하다면 조영증강 MRI 시행도 적극 고려할 것"으로 권장했다.
김 교수는 "CGRP항체 치료는 산모에게서 안전성이 입증되지 않았으며, 임신을 고려한다면 최소 4개월 전부터 중단을 해야 한다"면서 "임신 말기로 갈수록 뇌동맥 꽈리로 발생하는 뇌출혈 가능성이 커져 벼락두통이 발생하면 무엇보다 뇌출혈 가능성을 우선 고려해야 하며 임신성 고혈압도 가역뇌혈관수축증후군, 뇌정맥혈전증, 뇌출혈 등의 심각한 혈관질환을 유발해 주의해야 하며 수유기 중 두통의 치료는 산모를 위한 적극적인 치료를 고려해야 한다"며 "두통의 원인감별이 필요하다면 조영제 MRI 시행도 가능하다"고 말했다.
성균관 의대 정필욱 교수는 뇌졸중, 모야모야병, 거대세포염 등 뇌혈관질환을 앓는 상태에서 발생하는 두통의 특징과 치료를 소개했다.
정 교수는 "뇌경색에서 두통은 비교적 흔한데도 불구, 편마비, 언어 마비 등 다른 신경학적 소견 등에 의해 환자나 의료진 모두에게 소홀해지기 쉬워 주의를 기울여야 한다"면서 "모야모야병에서 편두통 양상이나 트립탄이나 에르고타민 제재 등 혈관작용 진통제 투약은 반드시 피해야 하는 대신 최근 혈관작용 없는 편두통 신약 라스미디탄 처방을 시도해 볼 수 있다"고 제안했다.
정 교수는 "거대세포동맥염 경우 고령 환자일 때 측두동맥 압통이 동반된 일측성 두통 시 의심해야 하며, 아시아에서 매우 드물기는 하지만 이 병은 심각한 합병증으로 시각소실을 일으킬 수 있을 뿐만 아니라 반대편 눈까지 침범할 수 있어 항상 의심하는 자세를 가져야 한다"고 강조했다.
가톨릭관동의대 권혜은 교수는 소아와 청소년의 이차 두통의 감별과 주의해야 하는 증상을 소개했다.
권 교수는 심한 두통과 신경학적 증상으로 응급실을 처음 내원하는 소아와 청소년 환자 3명 가운데 2명에게서 조짐 편두통이 진단돼 편두통 진단의 중요성을 알렸다.
권 교수는 "소아의 적신호 증상은 아직 validation이 돼 있지 않아 성인의 적신호 증상을 소아와 청소년에 적용하는 것은 옳지 않다"며 "하지만 기상 시 두통, 수면 시 두통의 경우 소아와 청소년에겐 가장 중요한 적신호 증상으로 봐 영상검사를 꼭 고려해야 한다"고 말했다.
덴마크 코펜하겐대학 Danish Headache Center의 Henrik Schytz 교수는 'Critical presentation of cervicogenic headache'라는 주제로 노르웨이 인구 중 4%에서 발병하는 경부인성두통 진단과 과도한 침습적 치료를 경계, 일차 두통 치료를 하는 것도 중요한 치료적 옵션으로 고려할 것을 권고했다.
Henrik Schytz 교수는 "노르웨이 전체인구 중 4% 정도가 경부인성 두통을 앓고 있다면서 이 질환이 경추성 두통으로 불렸으나, 꼭 경추(목등뼈) 이상뿐 아니라 근육이나 연 조직 이상에 기인하는 모든 두통을 일컬어 경추성 두통이라는 병명을 사용하지 않고 있다"면서 "목 통증이 수반된 두통이 주 증상으로 발생한다"고 전했다.
Henrik Schytz 교수는 "경부인성 두통은 ▲ 경부이상의 발생이 두통의 발생을 일으켰다는 시간, 순서 적인 근거 ▲ 경부이상의 호전이 두통의 호전을 일으켰다는 시간 순서상 근거 ▲ 경부의 목운동범위가 제한되는 등 목 움직임에 의해 두통 악화 ▲ 경추신경이나 구조물에 대한 신경차단에 대한 두통 소실 중 2가지를 만족할 때 진단하도록 한다"고 덧붙였다.
Henrik Schytz 교수는 "그러나 두통이 없는 환자도 경추 이상이 흔히 발견되는가 하면 편두통 환자들도 평상시와 두통기에 경부 근육이 뻣뻣해져 있거나 고개움직임이 제한되는 것은 물론 두통기에 경부통이 잘 수반되며, 후두부 주사에 의해 호전되는 등 경부인성두통과 유사해 사실 두 병을 현재 진단기준으로 감별하기는 어렵다"고 지적했다.
Henrik Schytz 교수는 "치료법은 여럿 있으나 고주파 응고술 등 중재 치료가 무작위배정시험에서 특별히 우월성이 없음이 발표됐으며, 물리치료 중 manual therapy는 단기적으로, 목운동은 장기적으로 도움이 될 수 있다는 보고가 있지만, 연구 방법론적으로 문제가 있어 아직 일반화할 수는 없다"고 강조했다.
이에 따라 "경부인성 두통은 이차 두통이지만 일차 두통과 비슷한 양상을 보인 데다 거꾸로 일차 두통이 경부인성 두통처럼 나타나 과도한 진단과 침습적 치료를 경계하는 동시에 일차 두통 치료를 하는 것도 중요한 치료 옵션으로 고려하도록 권고한다"는 게 Henrik Schytz 교수의 전언이다.
CGRP 급여적용 '엄격'‥편두통 일수 증명 입증 등 까다롭다
충족하기 어려워 많은 환자 '아직도 비급여치료 선택하는 사례' 훨씬 많다
이날 기자간담회 중 대한두통학회 임원진과 기자 간의 오고 간 Q&A(일문일답)의 내용 중 주 골자만 추려, 정리하면 이렇다. (사진 김병수(분당제생병원 신경과,총무이사), 오경미(고대구로병원 신경과, 홍보이사),이미지(서울대병원 신경과,학술간사), 조수진(한림대동탄성심병원 신경과, 회장),주민경(연세대세브란스병원신경과,부회장)
Q. CGRP 급여적용 시 어떤 환자에게 도움이 되는가?
A. [이미지 학술 간사/서울의대]= 현재 급여기준이 엄격하게 정해져 있다. 첫째 최근 6개월간 15일 이상의 두통 일수와 8일 이상의 편두통 일수가 증명돼야 한다. 증명을 위해서는 최근 6개월간 환자가 직접 작성한 두통 일기를 제출, 보관하도록 하고 있다. 두 번째는 최근 1년 사이 3가지 이상의 경구 예방약의 치료실패를 증명해야 한다. 실패란, 최대 내약(먹는 약) 용량(부작용이 발생하기 직전 용량)으로 각 약물에 8주 이상 사용해도 월 편두통 일수의 50% 이상 감소하지 않는다든지, 약물에 부작용이 있거나 금기가 있어 사용이 불가할 때를 말한다. 이런 엄격한 급여기준을 충족하기 어려워 많은 환자가 아직도 비급여치료를 선택하는 사례가 훨씬 많다.
그러나 현행 급여기준 조건을 만족하는 환자일 때는 급여를 신청할 수 있다.
Q. 올해 두통 가이드라인의 변화가 있는가?
A. [주민경 부회장/연세의대]= 올해 편두통 치료에서 가장 큰 변화는 항CGMP 항체가 급여를 받게 됐다는 것이며 급여적용기준이 진료지침과 차이가 있을 수 있다. 진료지침은 기존과 똑같이 모든 치료약물을 권고하며 특히 항 CGRP 항체 치료는 어떤 환자에게든 적용할 수 있도록 권고하고 있다. 다만 환자와 의료진 측면에선 비용과 급여 여부를 고려해야 하겠다.
[이미지 학술 간사/서울의대]= 현재 대한두통학회가 군발두통 진료지침을 작업 중에 있다.
Q. 편두통 예방 약물의 삭감 이슈?
A. [이미지 학술 간사/서울의대]= 아미트립틸린, 프로프라놀롤 등 많은 편두통 경구 예방 약물의 허가사항 적응증에서 '편두통'이 빠져 삭감의 우려가 있다. 저가 약물이면서 편두통 치료에 강한 권고사항을 가진 약물이어서 실제 삭감으로 이어지는 일이 많지는 않아 보이지만 진료현장에서 이 부분이 부담될 수 있다.
Q. cluster headache 산소 급여화는 어떻게 진행 중인가?
A. [조수진 회장/한림의대]= 사실 아직 눈에 띄는 성과가 없다. 현재 국회 보건복지위, 심사평가원, 보건복지부의 관심과 도움이 필요해 환자 참석이 가능한 공청회를 개최할 것을 요청하고자 한다.
Q. 두통의 날/군발두통의 날 계획은 어떠한가?
A. [조수진 회장/한림의대]= 아직 구체적인 계획은 미정이지만 두통의 날 맞이 두통 이야기 공모전이 내년에도 진행될 예정이며 3월 21일 군발두통의 날엔 군발두통 산소급여 청원을 위해 만든 티셔츠를 입고 진료하면 어떨까 하는 바람도 있다.
Q. 내년 국제두통학회 준비는 어떻게 진행되고 있으며 학회 차원에서 무엇을 기대하는가?
A. [주민경 부회장/연세의대]= 코로나 팬데믹 이후 4년 만에 첫 국제두통학회(international headache conference)가 2023년 9월 서울 코엑스에서 열릴 예정이다. 부회장인 제가 학술위원회 공동위원장, 조수진 교수와 이미지 교수가 학술위원회 위원으로 있다. 2019년 이후 어마어마하게 성장한 항 CGMP 치료의 실제 경험들을 나눌 수 있을 것으로 보이며, 항체 치료 이외에 제판트나 라스미디판을 사용하는 나라가 있어 이들 국가의 두통 의료진으로부터 경험들을 공유받을 수 있을 것으로 기대한다.
Q. 전 세계의 두통 트렌드는 ?
A. [조수진 회장/한림의대]= 바야흐로 편두통 특이치료제의 시대가 되면서 두통이 일시적인 증상이 아니라 '두통 질환'이라는 질환으로서 중요성과 질병 부담에 대한 인식이 증대된 것 같다.
기사최종편집일: 2024-04-26 19:02:07
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