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2022년04월18일 13시04분
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5월 1일부터 車 사고 환자, 심한 염좌 '自保 입원' 인정
심사평가원, 교통환자 입원료와 상급병실료에 새 '自保 심사지침' 적용

'의료인 상주 등 입원 가이드라인 제시와 상급병실 병실 사정' 구체화
가볍게 다친 경상 환자, 통원불편 등 자보로 입원 불가
'심한 통증 등에 의료인 지속 관찰과 적절처치' 등 명시

[보건타임즈] 내달 1일부터 교통사고로 당한 염좌와 긴장 등이 일상생활에 지장을 초래할 정도로 통증 등이 심하거나 환자의 안정과 의료인의 지속적인 관찰, 수시로 적절한 치료가 필요할 때 자동차보험 진료비로 입원이 인정된다.
그러나 단순 통원불편 또는 피로회복 등을 이유로 입원하려 할 땐 자동차보험 진료수가 대상에서 제외된다.
즉 자동차보험 진료비로 입원료를 지불할 수 없게 된다.
교통사고 환자를 치료하는 의료기관은 입원의 필요성에 대한 타당한 사유, 환자 상태의 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록돼 있어야 하며, 이를 참조, 입원료를 자동차보험 진료수가로 받을 수 있다.

또 교통사고환자의 상태가 ▲ 건강보험의 격리실 입원료 산정기준(건강보험 행위 급여𐤟비급여 목록표와 급여 상대가치 점수 제1편 제2부 제1장 기본 진료료 [산정지침]에 적합하거나 ▲ 격리실 입원료 적용이 가능한 환자(격리실 입원료로 산정)여야 자보수가로 상급병실을 사용할 수 있다.

이와 함께 자신 또는 타인을 위해할 우려가 큰 정신질환자로 반드시 격리가 필요하다거나 심전도, 산소포화도 등의 24시간 상시 monitoring이 필요한 환자는 자보수가로 상급병실을 이용할 수 있다.

입원 진료를 받아야 할 환자가 남녀를 구분해 각각의 일반병실이 없을 때는 부득이하게 상급병실을 사용할 수 있다.

건강보험심사평가원은 이 같은 내용의 교통사고 환자의 염좌와 긴장 등에 대한 입원료 인정기준과 교통사고환자의 상급병실료 인정기준이 담긴 심사지침을 18일 심평원 홈페이지에 공개했다.

심평원에 따르면 공개된 심사지침은 가볍게 다친 경상 환자의 불필요한 입원 방지와 입원환자 관리의 질 향상을 위한 것으로 자동차심사조정위원회를 거쳐 마련됐다.

이 심사지침의 주요 내용엔 ▲ 입원료 인정기준 '의료인의 관찰과 처치' 명시 ▲ 상급병실료 인정기준 '입원에 대한 부득이한 상황' 구체적으로 제시됐다.
 
이 가운데 교통사고환자의 염좌와 긴장 등에 대한 입원료 인정기준은 교통사고환자의 80% 이상을 차지하는 경미한 손상 환자에 대한 심사지침이다.
이 심사지침엔 '심한 통증 등에 의료인의 지속적 관찰과 적절한 처치' 등이 명시돼 있다.
의료인은 의료법 제2조 제1항에 의거 의사·한의사·치과의사·간호사·조산사를 의미한다.

의료기관은 입원이 필요한 환자에게 최상의 진료를 서비스하기 위해 규정에 따라 인력·시설·장비를 필수적으로 갖춰야 한다.
하지만, 일부 의료기관에서 비의료인으로 환자를 관리하는 것으로 확인돼 이 심사지침은 입원환자에 대한 적절한 의료를 서비스할 최소한의 기준을 마련했다.

이로써 교통사고환자의 입원 필요성과 환자 상태 기록 등 입원 타당성 확인으로 자동차보험 진료비 누수 차단과 입원환자 관리의 질 향상이 기대된다는 게 심평원의 설명이다.
 
교통사고환자의 상급병실료 인정기준은 치료목적과 부득이한 병실 사정을 구체적으로 제시한 심사지침이다.
치료목적은 격리할 필요성이 있는 감염성 질환, 심각한 정신질환 등이다.
'부득이한 병실 사정'은 남녀 일반병실 각각 구비와 여유 일반병상이 없을 때다.

심평원 이연봉 자동차보험심사센터장은 "입원환자를 관리할 의료기관의 필수 요소인 의료인과 병실의 심사지침으로 자동차보험 진료비의 낭비 요소인 불필요한 입원을 방지하는 것은 물론 입원환자 관리의 질을 향상시키겠다"며, "적정 입원관리를 위해 입원료에 대한 공개심의사례를 지속해서 확대, 운영할 예정"이라고 밝혔다.

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조현진 (bktimes@naver.com) 기자 
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