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2017년08월21일 09시33분
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중증 치매 의료비 '90% 건강보험-10% 자가 부담'
보건복지부, 산정특례 적용 환자 '본인부담률 10%'로 경감

병동 내 안전사고 예방 '환자안전관리료' 신설
'회복기 집중 재활치료' 새로 마련 '2개 시범사업' 추진
의료전달체계 보완한 '상종병원 심층진찰 수가' 시범사업

[보건타임즈] 오는 10월부터 중증 치매 의료비의 90%를 건강보험, 나머지 10%는 자가 부담토록 연간 최대 120일간 산정특례를 적용, 환자의 본인부담률을 10%로 인하할 예정이다.(자료 산정특례 대상 치매 질환 대상, 면역항암제 급여 인정 기관 현황)

이 조치는 중증치매 환자의 의료비 부담을 완화하기 위한 것이다.
이에 따라 중증도가 높은 치매는 별도의 일수 제한 없이, 환자의 상태에 따라 의료혜택을 받을 수 있게 된다.

또 병동 내 안전사고를 예방할 수 있도록 의료기관의 활동을 지원하는 '환자안전관리료' 수가는 10월 중에 신설된다.
재활병원의 치료체계에서 빠진 '회복기 집중 재활치료'도 새로 마련된다.

보건복지부는 최근 개최될 제12차 건정심(건강보험정책심의위원회 위원장 차관)에서 이 같은 내용의 '중증치매 산정특례 적용방안'을 첫 공개했다.

< 중증치매 산정특례 적용 >
'두 가지 그룹'으로 나눠 적용
자가 부담률 '20~60%→10%(5~10%)' 경감

복지부에 따르면 치매는 난치성 질환으로 진료비 중 가장 큰 비중을 차지하지만 건강보험 보장률이 다른 질환보다 낮은 편이었다. 
2015년을 기준으로 따져 치매환자 1명 치료에 들어가는 의료와 요양비를 합쳐 진료비가 2,033만원이며 이중 직접 지불해야 할 비용은 1,084만원으로 환자와 가족으로선 경제적으로 큰 부담이 돼왔다.

우선 복지부는 장기간 치료가 필요하면서 경제적 부담이 큰 중증치매 환자의 의료비 부담을 덜어주기 위해 산정특례를 적용, 환자의 자가 부담률을 20~60%에서 10%(5~10%)로 경감할 예정이다.
산정특례는 치매임상척도(clinical dementia rating)에 의거 중등도 치매(CDR 2) 이상을 앓는 환자를 대상으로 하며 질환 특성에 따라 두 가지 그룹으로 나눠 적용할 방침이다.
현재 의학계에선 치매의 경중여부를 치매임상척도에 따라 경도(CDR 1), 중등도(CDR 2), 중증(CDR 3)로 나눠 관리하고 있다.

이와 함께 조발성 알츠하이머병에서 시작돼 악화된 치매, 레비소체를 동반한 치매 등 14개 희귀난치성질환으로 치료를 받아야 할 필요성이 큰데다 중증도가 높은 치매(그룹 1)엔 현행 희귀난치성 질환 산정특례를 똑같이 적용할 방침이다.
희귀난치성 질환 산정특례는 의사로부터 확진 판정이 나면 산정특례 등록을 신청하도록 하게 해 5년간 환자는 전체 진료비의 10%만 부담하게 되며 일정 기준 충족 시 재등록할 수 있게 한 제도다.

만발성 알츠하이머병치매, 피질하혈관성 치매 등 19개 질환치매환자(그룹 2)의 경우 각 상태에 따라 각각 연간 60일 동안 산정특례를 적용할 계획이다.
그룹2 치매환자의 연간 1명당 입‧내원일수는 평균 54일(요양병원 제외 시 12일)이다.
60일 초과한 환자의 95%는 요양병원 입원자로 평균 250일(요양병원 제외 시 53일)이다.

단 이들 환자의 상태를 병원급 이상 의료기관(요양병원 제외)급 신경과 또는 정신과 전문의가 지켜보다가 계속 약물치료를 해야 하거나 처치 등이 필요하다고 인정될 때는 예외적으로 입‧내원일수를 60일 더 추가할 수 있도록 해 연간 최대 120일 혜택을 볼 수 있다.

복지부는 이를 통해 연간 약 24만 명의 치매환자가 혜택을 받을 것으로 내다봤다.

이들 환자는 오는 9월 본인일부부담금 산정특례 기준(고시)을 개정되는 대로 10월부터 시행되면 건강보험 산정특례 등록 신청서를 건보공단 또는 요양기관에 제출, 산정특례 대상자로 등록하면 된다.
복지부는 오는 9월 중에 고시를 개정할 예정이다.

< 환자안전 관리 수가 개편방안 >
'입원환자 1일당 1,750~2,720원' 지불
'환자안전위, 전담인력 배치' 병원에 혜택

오는 10월부터 환자안전관리료도 새로 만들어진다.
지난해 7월 개정된 환자안전법 시행에 따라 원내에 환자안전위원회를 설치·운영하면서 환자안전전담인력을 둬 병동 내 입원환자의 안전사고 예방활동을 강화하는 병원에 입원환자 1일당 1,750~2,720원의 환자안전관리료를 지불한다.

대상은 환자안전위원회를 운영하면서 환자안전 활동을 수행할 전담인력을 배치한 병원이다.
500병상 이상 종합병원 급은 2명, 100병상 이상~500병상 미만 종합병원 급은 1명, 200병상 이상 병원 급은 1명의 전담 인력을 둬야 한다.

< 회복기 재활의료기관 지정‧운영 시범사업 >
재활치료체계엔 '급성기-만성기' 두 단계만 있을 뿐 회복기 빠져 있다
'차등 보상 방안' 도입, 의료기관 참여할 기반 마련

복지부는 뇌졸중, 척수손상 환자 등을 상대로 일정 기간 동안 집중재활이 가능한 회복기 재활의료기관 지정ㆍ운영 시범사업도 추진한다.

이 시범사업은 현행 재활병원의 치료체계로선 큰 사고를 당해 심각한 중상을 입었거나 중증질환으로 대학병원에서 급성기 치료를 받은 이후 기능회복의 결정적 시기에 회복기 집중 재활치료를 받지 못해 발생한 문제를 개선하기 위해 도입되는 것이다.
현재 재활병원의 치료체계엔 '급성기-만성기' 두 단계만 있을 뿐 회복기가 아예 빠져 있다.

복지부는 이를 통해 1~6개월간의 집중 회복기 재활치료를 보장해줌으로써 조기에 일상 복귀를 독려하는 것은 물론 지역사회 재활서비스를 유기적으로 연계시키는 등 재활의료서비스 기반을 개선할 방안들을 모색할 계획이다.

이를 위해, 지정된 병원에서 재활의학과 전문의를 비롯해 간호사, 물리ㆍ작업치료사, 사회복지사 등으로 구성된 전문 재활치료팀을 운영, 주기적으로 환자 맞춤식 치료계획을 수립, 체계적인 재활서비스를 제공하는 한편, 향후 치료 성과에 따른 차등 보상 방안을 도입, 의료기관들이 적극적으로 재활치료에 나설 수 있는 기반을 마련할 방침이다.

이에 보상방안으로 ▲통합재활기능평가료 중추신경계 62,190원 ▲근골격계 22,340원 ▲통합계획관리료(최초 수립 시) (4명 팀) 44,365원▲(5명이상 팀) 55,456원 ▲환자 본인부담률은 20% 감액한다.   

< 상급종합병원 심층진찰 수가 시범사업 >
외래진찰료 올려 '경증환자' 중소의원으로 유도
초진+평균 진료시간 등 고려, 진료비 '9만3천원'

의료자원을 효율적으로 활용하는 동시에 질 높은 의료 서비스를 제공할 수 있도록 상급종합병원 심층진찰 시범 사업도 추진한다.
이 사업은 환자의 중증도와 종별 기능에 맞게 적정 진료가 이뤄지도록 추진키로 한 것이다.

현행 진찰료 수가는 난이도에 관계없이 같은 수가를 적용, 시간과 노력이 덜 드는 경증 진료가 유리한 구조여서 상급종합병원이 중증 질환을 심층 진찰하기 어려웠던 데다 외래진료의 비중이 상종병원은 증가하는 반면 중소동네의원은 줄어드는 등 대형병원의 쏠림현상으로 의료전달체계의 문제가 있어왔다.

심층진찰 시범사업은 그동안의 짧은 진찰 후 검사 실시라는 관행 방식에서 벗어나 15분 정도의 시간을 쏟아 중증‧희귀 질환자(의심환자)를 대상으로 진찰(초진)해 병력, 투약, 선행 검사 결과를 충분히 확인해 추가검사 필요성 등을 결정하도록 하게 된다는 게 복지부의 설명이다.

수가는 상급종합병원 초진 진찰비용과 평균 진료시간 등을 고려, 9만3천원 수준에 결정될 것으로 전해졌다.
환자의 본인부담은 20~30% 수준으로 산정특례 등 기존 본인부담 경감 제도는 그대로 적용된다.
상급종합병원의 외래 본인부담률은 60%다.
단지 진찰료(18,490원)는 100%(본인부담), 선택 진료 시엔 7,400원이 포함돼 총 25,890원에 이를 것으로 보인다.

시범기관은 서울대병원을 포함해 국‧공립 1곳 이상, 민간병원도 희망하는 병원이 있는 경우 신청을 받아 선정하게 된다.

복지부는 9월 이후 상급종합병원 대상으로 심층진찰 시범 사업 설명회를 가질 예정이며 준비된 의료 기관부터 순차적으로 실시하게 된다.

이밖에 건정심은 그간 한시적 급여로 운영되던 지카 바이러스 검사도 질병관리본부의 관리지침에 따른 검사 대상 환자에게 실시하면 모두 급여를 적용하기로 했다.

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조방훈 (bktimes@naver.com) 기자 
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