최근 심평원이 만성하기도 질환, 두드러기, 기분장애 등 상병에 대한 전산심사 확대 적용을 앞두고 사전 모니터링한 다빈도 청구 오류 사례를 공개, 관심을 끌고 있다.
1일 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 다음 달로 예정된 ▲만성하기도 질환 ▲두드러기 ▲기분장애·신체형장애의 전산심사에 앞두고 실시한 사전 점검한 다빈도 심사 기준 위반 사례를 공개, 주의를 당부했다.
심평원은 만성하기도 질환의 경우 상세불명의 천식에 내역 기재 없이 천식치료용 흡입제 투여할 경우 다빈도 청구돼 급여가 삭감된다.
심평원은 "중등도 지속성 이상 단계의 천식이나 중증 이상 만성폐쇄성폐질환에만 천식치료용 흡입제가 인정된다"면서 "상세불명의 천식 단독 상병에 특정 내역 기재 없이 세레타이드디스커스를 투여한 경우 고시내용과 비교해 인정하지 않는다"고 밝혔다.
또 천식이나 알레르기 비염에서 항생제의 투여도 신중해야 해야 한다고 당부했다.
심평원은 "항생제는 환자의 병력 등을 참조해 1차 처방 때부터 단계적으로 사용해야 한다"며 "상세불명의 천식이나 알레르기 비염, 급성기관지염에 투여 사유 없이 투약한 3세대 항생제 슈프락스산은 인정하지 않는다"고 전했다.
식약청의 허가 사항 범위에 벗어나 한 질환에 최대 투여용량을 초과해서도 안 된다.
단순성과 점액농성 만성기관지염에 '클래리시드건조시럽' 12일 투여는 10일(정은 14일) 초과분으로 조정된다.
기타 만성폐색성 폐질환에 지스로맥스정 7정을 투여하면 최대 투여용량 6정 초과분으로 조정된다.
혼합형 천식에 디프로펜정 300mg을 1일 5T 투여하게 되면 허가사항에서 제한한 1일 1200mg이외는 초과분으로 삭감된다는 뜻이다.
두드러기의 전산심사에서도 심사기준 초과청구 다빈도 발생 사례가 공개됐다.
가려움, 아토피피부염에 실시한 피부과적 자외선치료(MM331)는 초과청구가 안되지만 결절성 가려움발진에는 대상이 돼 주의해야 한다.
만성 태선, 편평 태선에 실시한 피부과적 자외선치료(MM334)도 인정받지 못한다.
기사최종편집일: 2024-05-03 17:10:13
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