보건타임즈 : 심평원, 전문병원 평가 수행

심평원이 정부로부터 전문병원 평가 수행기관으로 지정됐다.

이로써 심평원은 신청한 의료기관이 전문병원 지정기준에 충족한지를 보건복지부 대신 확인하고 전문분야의 진료 량 등을 상대평가하게 된다.

전문병원이란 특정 진료과목이나 특정 질환의 난이도 높은 의료행위를 하는 병원을 정부가 지정하는 제도다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)에 따르면 전문병원제도는 전문화와 표준화된 양질의 의료서비스를 제공하고 의료서비스의 효율적 제공을 위해 2009년 1월 30일 의료법을 개정, 제3조의5에 도입, 올해 1월 31일부터 시행됐다.

이에 따라 보건복지부는 심평원으로부터 검증받은 의료기관명단을 건네받아 올해 하반기부터 전문병원으로 지정할 예정이다.

전문병원이나 지정받은 의료기관은 3년마다 평가받게 되며, 검증되면 재지정되고 기준에 미달되면 취소된다.

전문병원은 신청 한 병원급 의료기관 21개의 특정 질환과 진료과목(표1 21개 전문병원 지정분야 참조)이 7가지 기준에 충족한지와 상대평가를 거쳐 보건복지부장관이 지정한다.

(표1 21개 전문병원 지정분야)

질환(9개) 관절, 뇌혈관, 대장항문, 수지접합, 심장, 알코올, 유방, 척추, 화상

진료과목
(9개) 산부인과, 소아청소년과, 신경과, 신경외과, 안과, 외과, 이비인후과,
재활의학과, 정형외과

한방(3개) 중풍질환, 척추질환, 한방부인과

21개의 특정 질환과 병원급 의료기관의 진료과목은 관절, 뇌혈관, 대장항문, 수지접합, 심장, 알코올, 유방, 척추, 화상과 산부인과, 소아청소년과, 신경과, 신경외과, 안과, 외과, 이비인후과, 재활의학과, 정형외과이며 한방은 중풍질환, 척추질환, 한방부인과다.

전문병원 지정기준(표2 지정기준/표3 전문병원 지정기준)은 환자구성비율, 진료량, 필수진료과목, 의료인력, 병상, 임상 질, 의료서비스 수준 등 총 7가지 평가할 항목으로 구성되어 있다.

(표2 지정기준)

지정 기준

평가자료

1. 환자 구성비율 해당 의료기관의 1년간 진료비심사청구명세서

2. 질환별·진료과목별
진료량
병원급 이상 의료기관의 1년간 진료비심사청구명세서
(일부는 요양급여적정성평가결과에 따른 진료량 공개 시술 활용)

3. 필수 진료과목 의료기관이 심평원에 제출한 요양기관현황통보현황

4. 의료인력
신청 서식 및 심평원에 제출한 요양기관현황통보현황

5. 병상수
신청 서식 및 심평원에 제출한 요양기관현황통보현황

6. 임상 질
심평원이 지정분야별 지표개발 예정

7. 의료서비스
수준
의료법 제58조제1항에 따른 의료기관 인증서

이 중 임상 질, 의료서비스 수준은 준비기간 등을 고려해 2014년부터 적용한다.
한방(표4 한방 전문병원 지정기준)은 7가지 기준 중 병상 대신 시설과 기구를 평가한다.

심평원은 이러한 전문병원 평가와 함께 2014년부터 적용할 임상 질에 대한 지표 개발을 담당할 예정이다.

전문병원으로 지정받으려는 의료기관은 정확한 평가를 위해 필수 진료과목, 의료인력, 병상 수 등에 대한 변경사항을 심평원에 정확히 통보해야 하며, 진료비 심사청구도 퇴원 다음 주부터 청구해야 한다.

전문병원 지정 신청을 하려는 의료기관은 보건복지부의 지정계획 공고일로부터 15일 이내에 신청서식을 작성해 보건복지부장관에게 제출해야 한다.
이를 접수한 보건복지부장관은 공고일로부터 3개월 내에 지정여부를 결정하고 전문병원 지정서를 신청인에게 발급한다(표5 전문병원 제도 요약).

지정절차도

전문병원 지정기준 관련 산정방법 등 궁금한 문의사항은 심사평가원 전문병원평가부(전화 2182-8651, 8654)로 연락하면 된다.

한편 심평원은 이번에 전문병원 지정에 궁금한 사항 등을 정리, 지정공고 전에 의료기관을 대상으로 설명회를 개최하고 Q&A 자료집 등을 배포할 예정이다.

(표3 전문병원 지정기준)

항 목

주   요   내   용

① 환자의
     구성비율 ▶ 연간 입원 환자 수의 한가지 주진단범위에 속하는 환자 구성비율이 45%
   이상이거나, 두가지 주진단범주에 속하는 환자 구성비율이 66% 이상

② 진료량 ▶ 해당 전문진료질병군과 일반진료질병군에 속하는 입원환자의 비율이
    병원급 이상 의료기관별 연간 환자 수의 상위 30 퍼센트일 이상
▶ 또한, 관절질환, 대장항문질환, 심장질환, 정형외과의 경우 심평원이
    적정성 평가 결과 공개하는 기준 진료량 이상

③ 필수
    진료과목 ▶ 질환별 또는 진료과목별로 필수 진료과목을 갖추고, 필수 진료과목마다
   전속하는 전문의 1인 이상

④ 의료인력 ▶ 질환별 또는 진료과목별로 해당 전문의 8인 이상
* 알코올질환, 유방질환, 화상질환, 신경과, 외과, 재활의학과는 4인 이상

⑤ 병상

질환 및 진료과목 최소 병상 수

관절질환, 뇌혈관질환, 대장항문질환, 수지접합,
심장질환, 알코올질환, 척추질환, 신경외과, 정형외과 80

유방질환, 화상질환, 소아청소년과, 산부인과, 외과, 재활의학과 60

신경과,안과,이비인후과 30

⑥ 임상 질 ▶ 환자의 재원일수, 사망률, 합병증 발생률 등 보건복지부장관이 정하는 기준 이상
☞ 임상 질 평가 Tool 마련 후 ’14년부터 적용

⑦ 의료서비스
     수준 ▶ 의료법 제58조제1항에 따른 의료기관 인증을 받을 것
☞ 다만, 의료기관 인증제가 ’2011년 초에 본격 시행되나 신청부터 인증까지의
      소요기간(6개월)을 고려해 2014년부터 적용

<지역별·분야별 특례 적용>

◆ 지역별·분야별 특성을 감안, 의료인력 기준을 30% 범위 내에서완화 적용
① 지역별 특례 : 특별시, 광역시, 수원, 성남, 부천, 고양 및 용인 이외 지역
② 분야별 특례 : 수지접합, 알코올, 척추(80%이상 비수술 진료시), 화상, 재활의학과

(표4 한방 전문병원 지정기준)

항 목

주   요   내   용

① 환자의
     구성비율 ▶ 연간 전체 환자 수 중 주상병 또는 부상병에 속하는 외래환자 또는
   입원환자의 비율이 45% 이상
* 주상병, 부상병은 고시로 규정

② 진료량 ▶ 질환의 중증도 등을 반영한 입원환자 등의 비율이 보건복지부장관이
   정해 고시하는 기준 이상
☞ 2014년부터 적용

③ 필수
     진료과목 ▶ 질환별 또는 진료과목별로 필수 진료과목을 갖추고, 필수진료과목마다
   전속하는 전문의 1인 이상

④ 의료인력 ▶ 질환별 또는 진료과목별로 해당 전문의 4인 이상
* 다만, 한방부인과는 전문의 인정 진료과목 중 한방부인과에 3인 이상

⑤ 시설 및
     기구 ▶ 의료법 제77조 및 한의사 전문의의 수련 및 자격인정 등에 관한 시행규칙
   별표 2 제2호 전문과목별 기준 중 해당 전문과목별 시설 및 기구 기준 이상

⑥ 임상 질 ▶ 환자의 재원일수, 사망률, 합병증 발생률 등 보건복지부장관이 정하는 기준 이상
☞ 임상 질 평가 Tool 마련 후 2014년부터 적용

⑦ 의료서비스
    수준 ▶ 의료법 제58조제1항에 따른 의료기관 인증을 받을 것
☞ 다만, 의료기관 인증제가 2011년 초에 본격 시행되나 신청부터 인증까지의
     소요기간(6개월)을 고려해 2014년부터 적용

(표5 전문병원 제도 요약)

구분

내 용

근거 의료법 제3조의5(전문병원 지정)

개요 특정 진료과목·질환 등 난이도가 높은 의료행위를 하는 병원을 전문병원으로 지정

주관부서 보건복지부 보건의료정책과

평가위탁기관 건강보험심사평가원

신청대상 병원급 의료기관 자율 신청

지정기준 - 환자의 구성비율
- 진료량
- 필수 진료과목
- 의료인력
- 병상 (*한방은 시설 및 기구)
- 임상 질
- 의료서비스 수준(의료기관 인증)
※ 임상 질, 의료서비스 수준은 2014년부터 적용

평가방법 상대평가
- 환자구성비율, 의료인력 등에 대한 가중치 및 배점
- 지역 및 분야별 전문병원 수, 병원별 특성 등을 감안
* 필요시 사실여부 확인을 위한 의료기관 현지조사

평가자료 신청서, 의료기관 청구자료, 요양기관현황통보서 등

평가단 별도 평가단 구성 없음

평가비용 없음

평가주기 3년 (실시 3월전 일정통보 일괄평가)

위원회 전문병원심의위원회(보건복지부 소속)

지정절차 문병원 지정계획 수립 및 공고(복지부)
→ 공고일로부터 15일내 신청(의료기관)
→ 서류검토 및 평가(심평원)
→ 최종 심의 및 지정서 발행(복지부)

기타