올해부터 진료비심사에서 국민에게 필요한 진료면 최대한 보장하되 불필요하거나 비용이 낭비적이면 과감하게 제어된다.
또 현실과 맞지 않는 제도와 기준은 개선된다.
중점심사대상은 ▲불필요한 의료이용 증가가 우려되는 상병이나 진료항목 ▲진료의 효과가 떨어지고 비용낭비가 우려되는 진료항목 ▲의약품의 적정사용 및 약제비 적정화다.
건강보험심사평가원(원장 송재성)은 이같은 내용을 골자로 한 2009년도 진료비심사 추진방향과 중점심사대상을 발표했다.
심평원이 올 초부터 심사의 추진방향과 중점심사대상을 투명하게 공개함으로써 요양기관이 자기점검을 통해 자율적으로 진료행태를 개선하도록 하고, 국민이 적정한 비용으로 양질의 의료서비스를 누릴 수 있도록 하기 위한 것이다.
불필요한 상병이나 진료항목으로는 보장성강화 및 민간보험 확대로 의료이용 증가가 우려되는 상병 또는 진료항목, 신의료장비 등 보험급여 확대로 의료이용 증가가 우려되는 항목이다.
진료의 효과가 떨어지고 비용낭비가 우려되는 진료항목으로는 부적절한 자원이용으로 진료의 효율성이 떨어질 위험이 있는 진료항목, 진료내역을 인정받기 위해 질병코드를 추가하거나 업코딩하는 경우, 부적절한 수가를 산정할 우려가 있는 진료항목, 수가항목에 포함되어 있으나 별도로 산정할 우려가 있는 약제 및 치료재료등이다.
이중 부적절한 자원이용으로 진료의 효율성이 떨어질 위험이 있는 진료항목으로는 가령 요양급여장비의적정기준에 의거 미등록되거나 품질 부적합으로 판정받은 CT 등 진단용방사선장치나 의료장비를 사용해 방사선 촬영 또는 진단을 실시한 진료비, 요양기관에서 신고한 인력, 시설, 장비 등 의료자원정보와 연계해 관리되는 항목이 적정하게 사용되지 않은 경우 등이다.
진료내역을 인정받기 위해 질병코드를 추가하거나 업코딩하는 경우는 식약청의 허가 또는 신고된 범위내에서 사용하지 않고 초과해 사용되는 의료장비등이다.
가령 통증완화 목적으로 허가된 물리치료용 저주파치료기(TENS)를 기능적전기자극치료(FES)로 사용해 허가사항 범위를 벗어난 경우다.
부적절한 수가를 산정할 우려가 있는 진료항목으로는 부비강수술의 경우 상악동·사골동·접형동·전두동 4개의 부비동 부위중 실제로 시술한 부위의 항목만 보험을 청구하지 않고 가장 수가가 높은 전부비강근본수술(4개의 부비동을 전부 수술한 경우) 을 청구한 항목일때다.
의약품을 적정하게 사용하게 하고 약제비를 적정화하려는 대상은 부적절한 약제투여 및 약물남용이 우려되는 다품목약제 처방, 같은 요양기관에서 동일성분 의약품 중복처방, 투여기간·범위를 별도로 정하여 운영되는 약제 등이다
중점심사대상은 현재 심평원이 구축한 요양기관종합정보시스템과 진료경향모니터링 시스템을 활용해 선정한다.
요양기관종합정보시스템은 요양기관 단위의 정보자원을 체계적으로 통합, 분석할 수 있는 시스템이다.
진료경향모니터링시스템은 통계프로그램을 이용해 진료비 동향을 분석하고 이상경향을 감지할 수 있는 시스템이다
기사최종편집일: 2024-06-28 18:00:33
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