25일 '2024년 제2차 건강보험정책심의위원회' 개최
슬관절강내 주입용 폴리뉴클레오티드나트륨(선별급여) '본인부담률 80%→90%'
간호·간병통합서비스 확대, 강화 '2022년 200만 명→ 2027년 400만 명'
중증진료체계 강화 시범사업 도입 '상급종합병원 3곳' 본격 착수
[보건타임즈] 오는 3월부터 기준요건 2차 재평가를 받은 기등재 의약품 6,752개 품목 중 5,656개 품목은 상한금액을 유지하며 1,096개 품목은 상한금액이 인하된다.
보건복지부는 25일 2024년 제2차 건강보험정책심의위원회 회의에서 ▲ 이 같은 내용의 약제 급여 목록과 급여상한금액표 개정(안)(상한금액(기준요건) 2차 재평가 결과) ▲ 선별급여 적합성 평가에 따른 슬 관절강 내 주입용 폴리뉴클레오티드나트륨 본인부담률 변경을 의결했으며 ▲ 간호·간병통합서비스 제도개선방안 ▲ 중증진료체계 강화 시범사업 추진계획을 논의했다고 발표했다.
슬 관절강 내 주입용 폴리뉴클레오티드나트륨은 무릎관절염 환자의 무릎관절에 주입, 기계적 마찰과 통증을 줄일 수 있을 것으로 기대돼 2019년 1월 14일 신의료기술평가를 거쳐 본인부담률 80%의 선별급여 항목으로 2020년 3월 1일 등재됐다.
건정심은 이번 적합성 평가 과정에서 치료 효과성 등의 척도에 변동이 없으나, 사회적 요구도 척도가 높음에서 낮아져 변경해야 해 본인부담률 조정이 필요하다고 판단, 적합성 평가 결과를 기반으로 해 본인부담률 80%에서 90%로 조정했다.
오는 3월부터 간호·간병 통합서비스도 개선, 범위를 확대, 강화한다.
중증 수술환자, 치매, 섬망 환자 등 중증도와 간병 요구도가 높은 환자의 전담 병실을 도입하는 것은 물론 간병 기능을 강화하기 위해 간호조무사 배치를 최대 3.3배 확대한다.
현재 4개 병동까지 서비스할 수 있던 상급종합병원은 비수도권 소재 병원 23곳에서부터 2026년 전면, 수도권 소재 병원 22곳은 6개 병동까지만 참여하는 것을 각각 허용한다.
이를 통해 국민이 급성기 병원 입원 시 간병 부담이 줄어드는 것을 실질적으로 체감, 질 높은 입원서비스를 누릴 수 있을 것으로 기대된다는 게 복지부의 설명이다.
올해 1월부터 상급종합병원의 중증, 희귀 난치 질환 등 본연의 기능을 강화하며 지역의료기관의 협력체계를 구축, 동반 성장할 수 있도록 지원하기 위해 중증진료체계 강화 시범사업이 본격 시작된다.
선정된 병원들은 중증, 고난도 의료분야에 역량을 집중하는 데 필요한 인력, 시설 등을 확충, 중증도에 따라 환자를 가까운 지역의료기관으로 의뢰, 회송할 수 있도록 진료 정보 교류, 신속진료시스템 등 협력체계를 구축하게 된다.
이 시범사업을 통해 중증 환자들이 필요한 때 적시에 진료를 받을 수 있게 될 전망이다.
경증 환자들은 가까운 곳에서 안심하게 진료받으면서 상급종합병원의 전문적인 의료서비스를 이용할 수 있는 기반이 마련될 것으로 기대된다.
이날 건정심이 논의한 각 안건의 주요 내용은 이렇다.
약제 급여 목록과 급여 상한금액표 개정(안)(상한금액(기준요건) 2차 재평가 결과)= 약제 상한금액(기준요건) 2차(주사제 등 무균 제제 중심) 재평가 결과 기준요건을 충족시키지 못한 1,096개 의약품의 상한금액을 인하한다.
이에 따라 복지부는 3월 1일부터 6,752개 품목 중 5,656개 품목은 상한금액 유지, 1,096개 품목은 상한금액을 내린다.
이 조치는 2018년 발사르탄 성분 의약품의 불순물 검출 사태를 계기로 제네릭 의약품 약가제도가 2020년 7월 제약사의 개발과 품질관리 노력에 따라 제네릭 등 의약품의 약값 보상체계가 다르게 적용되도록, 기준요건(▲ 자체 생물학적 동등성 시험 등 수행 ▲ 제조방법 등 세부내용이 식약처에 등록된 원료의약품 사용)을 둬 이에 미충족 시 의약품의 상한금액을 인하하도록 한 약가 차등제에 따른 것이다.
정제, 캡슐제 등 내용 고형제는 지난해 9월 5일 재평가(1차)를 시행, 미충족 약제의 약값 인하를 조치했다.
이들 상한금액 인하 대상 의약품 목록은 26일 건강보험심사평가원 홈피에 게시하게 되며 약국 등 요양기관의 혼란을 방지하기 위해 약값 인하 시행일을 3월 1일로 해 반품 등의 준비 기간을 확보할 수 있도록 했다.
이에 복지부는 "재평가를 통해 제네릭 의약품의 품질을 높이는 동시에 절감된 재정은 필수 약제 적정 보상 등에 활용할 예정이며, 약제비 지출의 효율화를 지속해서 추진, 건강보험 재정의 지속가능성을 높이려 한다"고 밝혔다.
선별급여 적합성 평가에 따른 슬 관절강 내 주입용 폴리뉴클레오티드나트륨 본인부담률 변경(안)= 선별급여는 치료 효과성 또는 비용 효과성 등이 불확실할 때 본인부담률을 높여 급여화하는 제도다.
선별급여 항목은 국민건강보험법 제41조의4와 같은 법 시행령 제18조의4에 의거 주기적으로 적합성 평가를 받게 된다.
적합성 평가는 일차적으로 적합성 평가위원회 논의를 거치며, 본인부담률, 치료재료 상한금액 등의 변경이 필요할 때 전문평가위원회의 평가를 거쳐 건정심에서 결정한다.
이때 적합성 평가위원회는 선별급여 지정과 시행 등 기준 제3조에 의거 의학적 타당성, 치료 효과성, 비용 효과성, 대체 가능성, 사회적 요구도를 평가해 결정한다.
슬관절강내 주입용 폴리뉴클레오티드나트륨은 방사선학적으로 중등도 이하(Kellgren-Lawrence Grade I, II, III) 슬관절 골관절염인 무릎관절염 환자의 무릎관절에 주입, 기계적 마찰과 통증을 줄일 수 있을 것으로 기대돼 2019년 1월 14일 신의료기술평가를 거쳐 선별급여 2020년 3월 1일 본인부담률 80%로 등재된 항목이다.
당시 폴리뉴클레오티드나트륨의 신의료기술평가 주요 결과를 요약한 것을 들여다보면 사용할 대상을 전체 관절염 환자로 신청했으나, 관절 부위에 따라 유효성이 달라질 개연성, 슬관절 이외 부위에 같은 기술 적용 문헌이 확인되지 않은 점을 고려, 슬관절로 제한 권고했다.
사용 횟수는 문헌상 1주 간격으로 3~5회 주입, 최대 6개월 추적관찰을 시행하거나, 방문, 1, 3, 6개월 투여 결과만 보고한 점을 고려, 6개월 내 3~5회 투여하는 것이 적절하다고 판단했다.
2021년엔 등재 당시 예상 대비 사용량이 급증한 점, 필수급여 항목과 비교해 환자의 비용 부담이 높은 점 등을 고려, 2021년 7월 29일 적합성평가위원회에서 평가주기를 5년에서 3년으로 단축하도록 결정했던 바 있다.
이번 적합성평가 과정에선 신의료기술평가 당시와 비교해 치료효과 개선 등 임상 근거의 축적이 충분하지 않은 상황으로, 치료효과성 등의 척도는 변동이 없으나, 사회적 요구도 척도가 높음에서 낮음으로 변경이 필요하다고 판단, 본인부담률 80%에서 90%로 상향조정하는 것으로 결정했다.
간호·간병 통합서비스 제도개선방안= 환자가 일반병원(급성기 병원)을 입원했을 때 보호자가 상주하거나 사적 간병인없이 간호사·간호조무사·요양보호사 등으로부터 간병을 포함한 입원서비스를 받는 제도다.
이 제도는 2015년 의료법에 도입된 이후 참여 의료기관과 이용 환자가 지속해서 확대됐다.
그러나, 중증환자가 서비스에서 배제되거나 식사와 위생 보조 등의 간병 기능이 미흡한 데다 대형병원 참여 제한으로 체감도가 부족하다는 지적이 있어왔다.
2022년 12월 간호·간병 통합서비스 제도발전 협의체를 구성. 7차례 회의를 개최해 보건의료·환자단체, 현장 전문가 등과 개선방안을 논의, 16차례의 현장을 방문해 수렴한 의견을 토대로 2015년 이후 최초로 종합적인 제도 개선방안을 마련했다.
이 제도 개선방안의 주요 내용은 이렇다.
첫째, 중증 수술환자, 치매, 섬망 환자 등 중증 환자가 우선 서비스를 이용할 수 있게 된다.
병원이 의료기관 전체 병상 중 일부 병상만 간호·간병 통합서비스하면서 중증 환자(일반 병상에 입원)와 경증 환자(통합 병상에 입원)를 선별하는 관행을 구조적으로 차단하도록 했다.
이에 따라 2025년 1월부터 의료기관 전체 병상 단위로 서비스를 제공하도록 개선한다.
오는 7월부터 중증환자 전담 병실을 도입, 운영한다. (표)
의료기관 전체에서 간호·간병 통합서비스를 운영하는 의료기관을 대상으로 운영할 예정이다.
재활의료기관도 오는 7월부터 재활 환자가 재활에 필요한 기간 동안 입원해 간호·간병서비스와 재활서비스를 받을 수 있도록 일반병동과 똑같이 입원료 체감제를 적용한다.
뇌·척수 질환은 180일 이후, 고관절은 30일 이후, 하지절단은 60일 이후 입원료를 차감한다.
간호·간병 통합서비스에 받는 입원환자는 식사, 배설, 위생 등의 간병서비스를 많이 이용할 수 있게 된다.
앞으로 오는 7월부터 간호조무사 1명이 환자 40명을 담당하는 것에서 최소 환자 12명을 담당, 간호조무사 인력 배치 수준이 약 3.3배 확대된다.
두 번째, 간호인력의 근무여건이 개선된다.
▲ 환자 중증도·간호필요도와 연계, 간호사 배치를 확대하며 ▲ 교육전담간호사를 배치, 지원을 강화한다.
셋째, 성과평가와 연동해 참여병원과 병동을 늘린다.
간호·간병 통합서비스 성과평가 인센티브 지표 중 병상 참여율 비중을 30%에서 35%로 늘린다.
이를 통해 많은 환자가 종합병원(2023년 10월 39.5%)에서 간호·간병 통합서비스를 누릴 수 있도록 한다.
현재 상급종합병원은 간호인력·환자 쏠림 등을 고려, 현재 4개 병동만 참여할 수 있도록 제한하던 것을 오는 2026년부터는 비수도권 소재 상급종합병원(23곳)은 제한 없이 참여 가능하도록 확대하며, 수도권에 소재한 상급종합병원(22곳)은 참여 가능 병동을 2개 추가한다.(최대 6개 병동 참여 가능)
이번 건정심 결정 사항은 간호간병통합서비스 사업 지침을 개정, 전산시스템 정비 등을 거쳐 오는 3월부터 순차적으로 차질 없이 추진할 예정이다.
중증 진료체계 강화 시범사업 추진 계획= 이달 1월부터 필수의료 전달체계를 회복, 중증 환자들이 필요한 때 적시 진료를 받을 수 있도록 상급종합병원 3곳(표)을 대상으로 '중증진료체계 강화 시범사업'을 새롭게 도입, 운영한다.
이 시범사업은 상급종합병원이 낮은 중증도 환자가 지역으로 회송하는 것을 비롯해 중증, 고난도 환자를 상대로 적시에, 더 높은 의료서비스함으로써 지역 의료기관과 협력을 강화하는 것에 인센티브를 지원하는 사업이다.
선정된 병원들은 적시에 중증 환자에 질 높은 진료서비스를 하도록 필요한 인력, 시설, 장비 등을 확충하며, 지역으로 회송된 환자들이 지역 의료기관을 안심하면서 이용할 수 있도록 지역 의료기관과 진료 정보 교류, 임상지원 등 진료협력체계 구축과 함께 회송된 환자들이 상급종합병원의 진료가 필요할 때 신속하게 진료를 받을 수 있는 시스템도 단계적으로 마련할 예정이다.
기사최종편집일: 2024-05-01 06:40:12
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