23일 '제25차 건강보험정책심의위원회' 개최
'여과 기능 의약품주입여과기 5μm 101개, 중증질환 분야 의료행위·치료재료 3개'에 급여 적용
내년 초부터 중증 아토피피부염 치료제 '듀피젠트프리필드주'에 건보급여
가정형 호스피스 시범사업, 본 사업으로 바꿈, '통합환자관리료' 신설
의료기관간 응급원격협력진료 시범 수가, '정규 수가'로 전환
'장애인 건강주치의 2단계 시범사업' 추진
[보건타임즈] 유리 파편 등을 걸러내 여과하는 주사 필터(의약품주입여과기 5μm) 101개와 췌장․피부암 치료 등 중증질환 분야 의료행위·치료재료 3개에 건강보험이 적용된다.(표 참조)
우선 주사필터 101개에 건보급여를 적용돼 감염 예방을 통해 환자의 안전을 강화하는 동시에 약 1,300억 원의 비급여 부담이 해소됨으로써 의료비 부담이 경감된다.
개별적으로는 기존에 환자가 전액 부담하던 소모품 비용이 3분의 1 이하로 줄어들게 된다.
가령 환자가 10일간 입원, 인라인필터 8개, 주사기 필터 20개를 사용하게 되면 현재 4만 원~26만 원(평균 7만2000원)에서 앞으로 2만7000원만 부담하게 된다.
이 조치는 건강보험 보장성 강화대책에 따른 것이다.
보건복지부는 23일 2019년 제25차 건강보험정책심의위원회에서 ▲ 이 같은 내용을 골자로 한 비급여의 급여화 추진 ▲ 여성생식기 초음파 건강보험 적용과 손실보상 방안 ▲ 건강보험 보장성 강화 추진과제 재정 모니터링 현황 ▲ 듀피젠트프리필드주 신약 심의․의결 ▲ 가정형 호스피스 수가 신설, 자문형 호스피스 시범사업 수가 개선 등을 논의했다.
이에 따르면 15개 의료기관 조사 결과 혈관내 주사의 23% 정도가 인라인필터를 사용하는 것으로 나타났다.
이와 함께 말초신경병을 진단하는 항MAG항체 검사, 췌장암 환자의 췌장 기능을 평가하는 엘라스타제 검사, 피부암을 치료하는 국소광역동치료 등 의료행위 3개 항목에도 건강보험급여가 지급된다.
단세포군감마글로불린병이 있는 말초신경병을 진단하는 항MAG항체 검사의 경우 비급여로 11만 원 비용부담이 발생했으나, 앞으론 2만 원(상급종합병원 외래기준) 비용만 부담하면 된다.
췌장암, 췌장절제 수술 후 환자의 췌장 외분비(소화액 분비) 기능을 평가하는 엘라스타제 검사에 건강보험이 적용돼 기존에 비급여로 검사비로 10만 원을 내야 했던 부담이 1만3000원(상급종합병원 입원기준)으로 경감된다.
피부암 환자에게 광선을 사용, 비침습적으로 치료하는 국소광역동치료는 비급여로 17만 원 비용부담이 발생했으나, 건강보험이 적용됨으로써 환자가 4,000원~7,000원(상급종합병원 외래 기준)만 내면 된다.
이에 따라 기존에 환자가 전액 부담하던 검사․치료비 비용이 5분의 1에서 20분의 1 이하로 감액될 전망이다.
건보 보장성 강화 추진과제 재정 모니터링 현황= 이번 건정심에선 보장성 강화로 쓰인 재정지출을 모니터링한 결과에 따른 사후 조치를 함께 논의했다.
이날 정부는 건보 보장성 강화 과제가 적정한 수준에서 재정(의료이용)이 지출됐는지 월별로 점검하는 모니터링을 하고 있으며 이를 통해 예기치 못한 의료이용량 증가, 재정지출 급증 등을 조기에 발견, 관리하고 있다고 밝혔다.
현재 2017년 9월～2019년 4월 보장성을 확대한 과제들의 연간 재정 추계액(건정심 기준) 은 약 4.5조 원 수준으로 계획돼 있으며, 실제 연간 3.8~4조 원을 집행, 계획대비 약 85~88% 수준에서 안정적으로 나타나 전체적으로 과도한 의료이용이나 재정지출이 발생하지 않은 상태에서 적정 수준에서 관리되는 중이라는 게 복지부의 설명이다.
복지부에 따르면 재정 추계가 연간 2천억 원을 초과했던 선택진료(특진비) 폐지, 2·3인실 급여화, 초음파 급여화, 간호 간병 병상 확대, 노인 임플란트 본인 부담 경감 등은 당초 계획대비 모두 95% 이하 수준으로 안정적인 지출 추이를 나타내고 있으며, 이외에 아동 입원 진료비 본인 부담 인하, 치매신경인지검사, 신생아 난청/대사이상검사 등 주요 과제도 예측 재정 범위 수준에서 적정하게 관리되고 있다.
다만, 뇌·뇌혈관 자기공명영상법(MRI), 광중합형 복합레진 충전치료, 노인 외래진료비 개선 등 3개 과제는 당초 계획대비 50% 이상 초과 지출로 이에 대한 개선대책이 필요한 상태다.
뇌·뇌혈관 MRI의 경우, 건보 급여화 이후 빈도 증가와 대기 환자를 고려하지 않아 필요수요가 과소 추계된 것과 두통·어지럼 등 경증 증상의 MRI 촬영이 과도하게 증가한 것이 복합적으로 작용한 것으로 분석된다며 세부 통계분석 결과 급여확대 이후 두통·어지럼은 대형병원 대비 동네 병·의원에서 진료비 증가율이 4∼10배 높게 나타나는 등 중소형 의료기관을 중심으로 두통·어지럼 등 경증 증상에 대한 MRI 검사가 과도하게 늘어나는 추세라는 게 복지부의 설명이다.(표 참조)
이에 따라 복지부는 첫째 두통·어지럼 등 경증 증상에서 불필요한 검사를 줄이는 대신 필수 수요 중심으로 MRI 검사를 적정화하기 위한 보험 기준 개선안을 마련한다.
신경학적 검사에서 이상 증상이 나타나거나 뇌압 상승 소견이 동반되는 등 뇌 질환이 강력하게 의심되는 두통·어지럼은 종전처럼 본인부담률 30~60%로 건강보험이 적용된다.
하지만 이를 뺀 일반적으로 뇌 질환이 의심되는 두통·어지럼만으로 검사 시엔 자가 본인부담률을 80% 적용한다.
전체 뇌·뇌혈관 MRI 검사를 받은 환자 중 약 10∼15%가 신경학적 검사상 이상 증상이 없는 등의 두통·어지럼 환자임을 고려한 조치다.
신경학적 검사는 뇌신경검사, 사지운동기능검사 등 7개 평가 영역으로 나눠 신경계통의 이상 유무와 치료 진행 과정을 평가하기 위한 검사다.
두통·어지럼 등 경증 증상으로 MRI 검사 시에는 주로 중증질환에서 필요한 복합촬영이 남용되지 않도록 복합촬영 수가도 기존 최대 300%에서 200%로 낮춘다.
복합촬영은 뇌 이외의 뇌혈관, 경부 혈관 등을 다양한 촬영방법(일반, 관류, 확산 등)으로 동시에 검사법이다.
주로 뇌경색 등 중증 뇌 질환이 있을 때 필요한 검사다.
둘째, 분기별로 지나치게 검사 건수가 많은 의료기관은 선별·집중 모니터링해 모니터링 결과를 통보함과 함께 주의를 조치하기로 했다.
셋째, 내년부터 MRI 검사에 대한 심사도 엄정하게 관리하며 지속적인 청구 경향 이상 기관에 대해선 정밀심사와 현장점검을 추진하는 등 사후관리를 강화한다.
이외에 MRI 장비의 적정 공급 방안 등도 중장기적으로 검토하기로 논의했다.
우선 경증 증상의 MRI 검사를 적정화하기 위해 건강보험 기준을 개선을 내년 초 개정을 거쳐 내년 3월 1일부터 실시할 예정이다.
12세 이하 광중합형 복합레진 충전치료(충치 치료)는 건보 적용 후, 1명당 평균 치료 치아 개수가 2.4개로 기존 아말감 등 여타 치과 재료 분야의 급여개수와 유사해 충치가 없으면 처치를 하지 않아 과다 이용으로는 보기 어려운 데다 기존 급여의 대체 효과, 대기 수요 등을 고려, 필요수요가 의료이용으로 나타난 것으로 분석했다.
모니터링 결과 나타난 일부 불합리한 청구행태에 대해서는 요양급여 기준을 개선, 내년도에 시행할 계획이다.
노인 외래진료비 개선은 적용 대상, 지원방식 등을 종합적으로 고려, 현장 의견을 수렴해 개선방안을 검토한다.
이와 함께 향후 지속적으로 건보 보장성 강화 과제에 대한 모니터링을 실시, 의료이용량이 급증하는 등 이상 변화가 나타날 땐 심층 분석과 함께 개선대책 수립 등 관리를 강화할 계획이다.
신약 등재= 건강보험공단과 협상이 마무리된 중증 아토피피부염 치료제 ‘듀피젠트프리필드주(성분명 dupilumab, 제조사 사노피-아벤티스코리아)’의 요양급여 상한금액을 내년 1월부터 건강보험을 적용하기로 했으며 약값은 71만 원/관으로 의결, 결정했다.
이 약은 국소치료제로 적절히 조절되지 않거나 이들 치료제를 권장하지 않는 중등도에서 중증 아토피피염 성인 환자의 치료에 허가받은 약제다.
가정형 호스피스 수가 신설 등= 지난 2016년 3월부터 시작된 가정형 호스피스 시범사업이 지난 5월 발표한 제1차 국민건강보험 종합계획 등에 따라 본 사업으로 바뀌어 수가가 신설된다.
가정형 호스피스를 서비스하는 의사, 전담 간호사와 사회복지사의 방문료(교통비 포함)와 의료행위에 건강보험이 적용되며 환자의 초기 돌봄계획 수립과 상시적 상담 등 방문 이외에 주 1회 환자 관리를 위한 팀 회의, 상담 등 실시했을 때 들어가는 통합환자관리료가 신설된다.
가정형 호스피스 수가는 고시개정을 거쳐 내년 3월부터 시행된다.
자문형 호스피스 시범사업은 수가모형 안정화 등을 위해 시범사업을 지속하되, 일부 운영상 미비점을 개선한다.
임종관리료 산정기준을 현행 '임종당일'에서 '임종기'로 확대하며 말기 암 환자가 증상이 심해 2명 이상이 사용하는 다인 병실에서 다른 환자에게 불안감을 줄 때 7일 이내로 호스피스 격리실을 이용할 수 있도록 내년 1월부터 격리실 수가가 새로 생긴다.
의료기관 간 원격협력진료 수가 개선= 2015년 3월부터 시작한 의료기관 간의 응급원격협력진료 시범사업 후 올해 6월까지 8,190건이 발생했으며 환자를 이송하지 않고서 영상자료를 판독하거나, 적절한 병원으로 안전하게 전원하는 등의 효과가 있는 것으로 파악됐다.
이에 복지부는 환자의 진료 정보를 적절하게 주고받을 수 있는 중앙응급의료센터의 응급협진망, 사회보장정보원의 디지털 의료정보시스템을 통해 원만하게 원격협진이 될 때 산정할 수 있는 원격협의진찰료를 신설, 그간 시범적으로 시행해온 응급 원격협진료를 정규 수가로 대처할 예정이다.
원격협의진찰료는 협진을 의뢰한 병의원과 협진을 자문한 의료기관이 산정할 수 있는 의뢰료와 자문료로 돼 있다.
환자의 영상정보가 공유되거나 응급환자를 대상으로 협진했을 땐 일부 수가가 가산된다.
협진의뢰료는 의료기관 종별로 1만1210원～1만4850원이며 영상정보 제공 가산은 3,080원～3,490원이다.
협진자문료는 의료기관 종별로 3만1290원～3만8320원, 응급환자는 100% 가산된다.
장애인 건강주치의 2단계 시범사업= 증장애인이 주치의를 선택, 만성질환·장애 상태 등을 지속적·포괄적으로 관리받도록 하는 장애인 건강주치의 제도 2단계 시범사업이 실시된다.
이 사업은 중증장애인의 건강을 두텁게 보호하기 위해 건강과 장애 상태를 포괄적으로 평가하거나 관리계획을 수립하는 서비스를 연 1회만 하던 것에 중간점검·평가를 추가한다.
이에 종사하는 의사의 진료 여건을 개선하기 위해 방문진료 수가를 77천 원에서 118천 원(단, 행위 처치 별도 시 82천 원 적용)으로 일차의료 왕진 수가 시범사업과 같은 수준으로 개선한다.
또 구강 상태가 열악한 중증장애인에 대해선 불소도포, 치석 제거 등 주요 치과 예방 진료 보험적용을 확대하는 장애인 치과 주치의 시범사업을 시작한다.
치과 주치의는 문진과 시진을 통해 통증, 충치, 잇몸 등 구강 상태를 평가한 뒤 이를 토대로 구강 건강관리계획을 수립하며, 불소도포, 치석 제거와 구강 보건교육으로 꾸려진 구강 건강관리 서비스 패키지를 연 2회 서비스함으로써 일상 예방·관리를 통해 중증 치과 질환으로 이환을 방지하는 역할을 맡는다.
이 시범사업은 부산광역시에서 우선 시행할 계획이다.
기사최종편집일: 2024-04-26 22:33:08
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