보건타임즈 : 내년 1월 이후 '응급실, 중환자실 기준비급여→건강보험 급여'
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2018년12월13일thu
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2018년11월23일 10시52분
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내년 1월 이후 '응급실, 중환자실 기준비급여→건강보험 급여'
보건복지부, 'CT, 호흡기바이러스 검사, 중환자 수술용 재료 등' 건보급여기준 개정

28일까지 행정예고‥추가' 기준비급여 150여개 항목' 급여화 검토 중
2022년까지 '암 등 종양 검사 의료행위, 뇌혈관 치료재료 등 300여개' 급여 추진

[보건타임즈] 응급실, 중환자실 기준비급여에 건강보험을 적용, 확대한다.(자료)

기준비급여는 처치‧시술 횟수, 치료재료 사용개수, 시술‧재료가 사용되는 질환, 증상, 대상 환자와 부위 등 정해진 적응증 기준을 초과, 급여가 제한돼 건강보험이 적용되지 않아 환자가 부담해야 하는 치료비를 의미한다.

보건복지부는 이 같은 내용의 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시」개정안을 11월 22일부터 28일까지 행정 예고한다고 밝혔다.

복지부에 따르면 지난해 8월 발표한 문재인 케어로 불리는 건강보험 보장성 강화 대책의 일환으로 기준비급여 400여 개를 건강보험으로 대처하는 방안을 마련, 추진해왔다.
이를 통해 필수급여로 우선 전환하는 것을 원칙으로 하되 남거나 빠진 부분은 예비급여를 적용, 기준에 의해 유발되는 비급여가 최소화될 수 있도록 추진하고 있다는 게 복지부의 설명이다.
필수급여는 통상 입원 시 본인부담을 20%, 외래 땐 30∼60%(종별 10%씩 차등)을 적용하며 예비급여는 경제성 등이 불확실하거나 급여적정성 등의 재평가를 전제로 필수급여보다 높은 50∼90%의 본인부담을 적용키로 했다.

이에 따라 복지부는 지난해와 올해 상반기에 두 차례에 걸쳐 기준 비급여 50여 항목을 건강보험 항목으로 급여 또는 예비급여 화했다. 
이중 38항목가운데 지난해 인큐베이터, 고막 절제술 등 14개 항목의 이용량 제한을 없애 급여 화했으며 장기이식 약물 검사 등 24개 항목은 올해 4월부터 기존 기준 초과분을 예비급여를 적용했다.
또 올해 상반기 18개 항목 중 결핵검사, 격리실, 난청수술 재료 등 16개 항목의 이용횟수와 적응증 제한을 확대, 급여 화했으며 나머지 B형간염바이러스검사 등 3개 항목은 이달부터 예비급여를 적용토록 조정 중에 있다.

이번에 응급‧중환자실 기준비급여 21개 항목은 긴급한 진료환경을 감안해 신속, 충분하게 의료서비스가 이뤄지도록 전문가 의견 수렴, 이 분야의 학회, 단체 등과 논의를 거쳐 대부분 필수급여로 전환, 건강보험을 적용할 예정이다.
복지부는 이 가운데 비용 대비 치료효과성, 다른 의료기술로 대체가능성 등 일부 경제성 등이 불분명할 땐 예비급여를 적용, 비급여 부분이 최소화되도록 조치할 계획이다.

가령 기존 재료로 봉합이 어려운 횡격막 상・하부의 식도, 직장하부 등에 사용되는 자동봉합용 치료재엔 필수급여, 결장수술에는 예비급여를 각각 적용할 방침이다.
이와 함께 생체조직접착제, 심장의 대동맥박리술, (뇌)경막봉합술 등에는 필수급여, 폐수술에는 예비급여를 적용하겠다는 거다.

이와 함께 복지부는 급여 확대 항목의 오‧남용 여부 평가를 위해 급격한 청구량 변동, 이상 사례 등을 모니터링 해 이상 발견 시 건강보험 적용 기준을 조정하는 등 사후관리를 동시에 실시하기로 했다.

복지부가 응급‧중환자실 기준비급여를 주요 급여로 확대하려는 범위와 개선내용은 이렇다.

첫째가 CT(전산화단층영상진단)로 호흡기 바이러스 검사의 적응증을 확대, 환자를 신속하게 선별, 조기에 적정진료를 받을 수 있도록 환자안전 강화와 함께 본인부담을 경감한다.

두 번째는 뇌 수술, 심장 수술 등 중증 질환자에 수술용 치료 재료의 이용제한 사항 10개 항목의 기준을 완화래 의료인이 수술실 내에서 의료서비스를 충분히 할 수 있도록 개선한다.

세 번째 잠수병 등에 필수치료로 사용되는 고압산소요법의 적응증을 당뇨성 족부궤양 등으로 대폭 확대, 환자의 진료기회를 넓히는 동시에 고압산소챔버 등 시설‧장비의 활용도를 높인다.
이로써 현재 잠수병, 일산화탄소 중독, 화상 등으로 제한된 적응 증에 당뇨성 족부궤양, 만성난치성 골수염, 머리 농양 등이 추가된다.

여기에 중환자 심장기능 측정·감시, 인공성대 등 8항목의 사용 횟수와 적응증이 확대된다.

복지부는 이처럼 개선한 개선안을 이달 22일부터 28일까지 행정예고한 뒤 최종 확정되면 준비기간을 거쳐 내년 1월 이후부터 시행할 예정이다.

복지부는 현재까지 기준비급여 150여개 항목의 급여화를 검토 중에 있다.

이밖에 내년 상·하반기로 나눠 암, 소화기, 뇌혈관 등을 검진하는 근전도 검사, 신경전도 검사, 종양 검사 등 의료행위와 척수신경자극기 치료재료, 뇌혈관 치료재료 등 70여 항목 남아 있는 300여개 기준비급여의 급여 화를 2022년까지 단계적으로 추진할 예정이다.

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조방훈 (bktimes@naver.com) 기자 
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