보건타임즈 : 심평원, 비급여→급여 '심사·평가시스템' 개편 착수
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2017년08월25일 19시03분
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심평원, 비급여→급여 '심사·평가시스템' 개편 착수
재정절감보다 치료중심 '양질 의료서비스-적정보상' 건보보장체계 강화

국민 '의료비 부담' 획기적으로 낮추는 방향으로 개선

[보건타임즈] 최근 심사평가원이 정부의 '건강보험 보장성 강화대책'발표에 따라 국민의 의료비 부담을 획기적으로 낮추면서 생명을 위협하는 질환치료에 양질의 의료서비스가 정착되는 방향으로 건강보험의 심사·평가 시스템 개편 작업에 착수했다.

정부가 꺼내든 건강보험 보장성 강화대책은 국민 건강을 지키기 위해 의료가 필요성이 있는 모든 비급여를 건강보험으로 바꾸거나 편입하는 것에 초점이 맞춰져 있다.
단 비급여에서 생명을 위협하는 질환과 관계없는 미용‧성형 등은 제외돼 있다.

이에 보건의료계와 국회 등의 일부에선 '비급여의 전면 급여 화' 등으로 재정지출이 확대되면서 건강보험재정 안정화를 위해 심사조정을 강화해야한다는 우려와 비판이 적지 않다.

그러나 심평원은 건강보험의 보장성 강화가 제대로 실현되기 위해선 의료인의 의학적 필요성 판단에 따른 요양급여가 이뤄져야 하며, 그간의 진료건 별(別) 미시적 심사·평가 방법을 새로운 변화에 맞춰 전환해야 한다는 판단아래 심사·평가 시스템 개선을 포함해 업무 패러다임을 개편할 방침이다.

심평원은 '건강보험 보장성 강화대책'을 적극 지원을 위한 기관의 모멘텀(momentum)을 확보, 거시적 관점에서 보험재정 지출 효율화를 달성하기 위해 ▲함께 만들어 가는 기준 ▲진료건 단위 심사 → 기관별 심사 ▲가치기반 심사평가라는 방향으로 심사·평가 패러다임을 추진할 계획이다.

첫째 모든 업무의 기반이 되는 급여․심사․평가기준을 의료계가 체감하는 공정한 절차와 강화된 파트너 십을 바탕으로 개발·관리함으로써 의료계의 자율적 책임의료 환경을 조성해 나가기로 했다.

두 번째 기존 의료행위 청구건별 심사를 의무기록에 기반을 둔 기관별 경향심사로 바꿔 의학적으로 필요한 진료에 의료인의 자율성과 책임성을 강화할 계획이다.

세 번째 양질의 의료를 적정 보상할 수 있도록 심사․평가 통합관리, 성과중심의 보상체계 재정비 등을 통해 의료의 안전성과 질, 비용의 거시적․통합적 관리기전을 마련할 예정이다.

여기에 기존의 의료서비스 질 평가 제도를 강화하는 대신 평가 결과에 따른 인센티브를 활용해 적정보상이 되도록 할 방침이다.

심평원은 이를 통해, 의료계가 우려하는 보험재정 안정화 명목의 임의적인 심사 삭감이 아닌 적정한 수가 보상과 양질의 의료서비스에 맞게 적정보상을 할 수 있도록 심사·평가 시스템을 개편하는 동시에 의료계를 적극 참여시키기로 했다.

심사평가원 송재동 기획조정실장은 "심사·평가의 존립 이유가 한정된 의료자원과 재정을 합리적으로 배분, 효율적으로 사용하는 것에 있는 만큼 의료계와 국민의 참여와 공감을 바탕으로 구체적인 실천 방향을 지속적으로 마련해 나가도록 하겠다"고 밝혔다.

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조현진 (bktimes@naver.com) 기자 
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