보건타임즈 : “이렇게 하면 안 걸린다’
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“이렇게 하면 안 걸린다’
‘심평원 현지조사 사전 컨설팅’ 불법 투성

<심평원 현지조사 컨설팅 업체 홈페이지 화면 캡처(김성주 의원 제공)>

전직 직원끼리 짜고 차린 업체 ‘환자 개인진료기록부’ ‘약제비 자료’까지 열람
김성주 의원 “과잉진료, 부당청구 편법 난무 우려‥단속” 강조

“심평원 방식 그대로 ‘미리’ 현지조사 해드립니다. ‘이렇게 하면 안 걸린다’. 조사(건강보험 부당청구 낌새나 혐의여부를 찾아내려는)가능성을 낮게, (행정)처분은 작게 해드립니다”

최근 이 같은 홍보내용처럼 건강보험의 부당청구 낌새나 혐의여부를 찾아내려는 보건복지부와 심평원의 현지조사가 의료기관들의 경계대상으로 떠오르면서 사전에 대행하는 컨설팅 업체의 신종 불법적 행위가 성행하고 있는 것으로 드러났다.

컨설팅사 직원들이 환자의 동의 없이 병의원으로부터 진료기록부 등을 건네받아 열람, 조사하는 등 개인의 의료정보를 들여다보는가 하면 심평원의 방식대로 사전 현지조사 대행하는 등 불법행위를 저지르고 있다는 지적이다.

민주통합당 김성주 의원에 따르면 이를 자체 조사하고 국정감사 중에 심평 원으로부터 받은 자료를 분석한 결과, 심사, 실사 경험을 갖춘 전직 퇴직자들이 현직에서 당시 함께 일해 온 전산개발 직원과 짜고 사설 컨설팅 업체를 만든 뒤 일반 병의원을 상대로 불법 사전 현지조사 컨설팅을 해오고 있다는 것이다.

이들은 전 직원이었던 사실과 쌓아왔던 노하우를 미끼로 ‘이렇게 하면 안 걸린다’며 병의원에 접근, 의원급은 300만원, 병원은 500만원을 계약조건으로 먼저 받아낸 뒤 심평원 방식대로 사전에 현지조사를 대행한 후 나머지 500만원을 잔금으로 받아 챙겨왔다는 게 김 의원의 주장이다.

이들의 컨설팅 내용은 행정처분을 빼고는 자율시정통보 여부, 진료비 확인민원빈도, 요양급여비용 심사조정률, 진료기록부 등 서류보존 상태, 약제 및 치료재료 구입내역과 사용량, 재고 일치 여부, 급여 및 비급여 진료내역 등 사실관계 점검 등으로 심평원의 현지조사 방식 그대로라는 게 김 의원의 지적이다.

게다가 이 사설 컨설팅업체는 ‘현지조사 자율시정 모니터링 시 점검이라는 자료’를 비롯해 ‘의료법이나 건강보험법에 의한 서류. 진료기록부, 요양급여명세서, 약제와 치료재료 구입 자료, 환자접수대상 등을 홈페이지에 올려 현혹하고 있다는 것이다.

김 의원은 이 사설업체가 심평원 방식대로 현지조사를 대행하면서 환자가 진단이나 치료를 의뢰하는 병의원 의사나 종사자가 봐야 할 민감한 개인의료정보를 열람하고 조사하는 등 불법을 저지르고 있다면서 현행법상 환자의무기록 불법 열람 시 3년 이하의 징역이나 1천만 원 이하의 벌금에 처하도록 정하고 있다며 이들의 상거래 행태가 모두 처벌대상이라고 강조했다.

환자의 동의 없이 개인정보열람은 개인정보보호법, 심평원 방식 그대로 사전 현지조사 대행은 의료법 위반이라는 뜻이다.

김 의원은 복지부로부터 건네받은 유권해석을 내보이며 ‘의료인이나 의료기관 종사자가 현지조사 컨설팅 업체 설립·취업자에게 환자의 동의 없이 진료기록 등 개인정보를 무단으로 열람하게 한 것조차 의료법, 개인정보보호법 등을 위반한 것으로 판단된다’고 말했다.

김 의원은 이처럼 민감한 개인의료정보가 아무런 제약 없이 노출될 수 있는 심각한 문제”라면서 사설 현지조사 컨설팅은 의료기관에게 피해가는 편법을 알려주는 행위와 다를 바 없다며 복지부와 심평원은 이와 같은 유사업체가 얼마나 있는지 조속히 파악해 이들 업체의 불법행위 여부를 철저히 조사하라”이라고 요구했다.

“진료비심사에 이의신청 남발” 지적에‥또 ‘재탕’
병원 계, 이목희 의원에 "정말 지겹다" 쓴 소리

강윤구 원장

지난 16일 심평원 국정감사에서 진료비 심사조정에 종합병원들의 이의신청이 남발된다는 민주통합당 이목희 의원의 지적에 대형병원들이 조목조목 반박하고 나서 눈길을 끈다.

이들 병원들은 정당한 대가를 요구하는 진료비가 깎이는 것에 이의를 제기한 것이 부도덕한 행동으로 매도될 수 있는 것이냐(?)면서 말도 않는다는 표정이다.

당시 이 의원은 대형병원들이 자체 경영방침에 따라 심사조정 시 이의신청을 남발하고 있다면서 종합병원 이상 의료기관의 이의신청 접수 비율이 전체 건수의 절반을 넘는 것은 결국 기각될 것을 알면서 무분별하게 하는 행위라며 "강력한 방지대책이 필요하다"고 주장했었다.

이에 00병원 관계자는 "심평원이 아무런 이유 없이 고무줄 잣대로 삭감을 하는 것에 문제가 있다"며 "병원으로선 건마다 이의를 제기하지 않을 수 없는 상황인데다 중복 신청하면 행정 제재가 들어온다"면서 "이 의원의 주장대로 병원 방침에 따라 무조건 한다는 것은 있을 수 없다"고 잘라 말했다.

00대형병원 관계자는 "매년 국정감사 때마다 이번처럼 똑같은 내용을 지적하는 의원들의 의도가 뭐냐(?)"며 "아니면 말고 식의 사고방식은 이젠 버릴 때"라고 말했다.

심평원 "편두통약 토피라메이트 환수조치 안 한다"
강윤구 원장 "논란이 있는 16개 항목 환수하지 않기로 결정"

그동안 대폭 삭감대상에서 빠져 논란이 됐던 편두통약 토피라메이트의 보험급여가 중 차액을 환수하지 않는 방향으로 가닥이 잡혔다.
대신 입원환자의 식대 등 급여기준 전산심사 누락 분 중 일부만 환수 조치된다.

심평원 강윤구 원장은 지난 국정감사에서 "새누리당 김현숙 의원이 환수 받을 금액이 얼마냐(?)는 물음에 감사원의 주장대로라면 차액으로 생긴 환수 액은 약 207억 원이라면서 당시 지적된 전산심사항목 32건 중 입원환자의 식대 등 16건은 명확하게 기준을 벗어나 환수, 조치할 것"이라고 밝혔다.

나머지 "토피라메이트 등 16건은 논란이 있거나 의학적 소견이 필요하다고 봐 환수하지 않는 쪽으로 감사원과 논의할 것"이라고 덧붙였다.

요양급여 적정성 평가와 심사 기준 잣대 딴판
김희국 의원, "같은 항목 두고 ‘엇박자’‥‘의료기관만 혼란’ 가중"

당뇨병을 진단하는 알부민 뇨 검사의 요양급여 적정성 평가와 심사 기준이 서로 달라 개선이 시급하다는 주장이 나왔다.

새누리당 김희국 의원은 지난 심평원 국정감사에서 "같은 항목을 두고 요양급여적정성 평가와 요양급여심사가 달라 문제가 드러났다"며 "제도개선을 촉구했다"고

김 의원은 알부민 뇨 검사를 근거로 내 걸었다.

김 의원에 따르면 적정성평가에선 당뇨 환자 중 미량 알부민 뇨 검사를 한 환자 수의 비율이 높을수록 요양급여가 높은 점수를 받는다.
반면, 요양급여심사에서는 요단백이 검출되거나 신기능이 저하된 상태에서 미량 알부민 뇨 검사를 시행하면 삭감 대상이 된다.

이 때문에 상반된 결과가 나와 말썽이 된다는 것이다.
요양기관은 비용청구를 심사하는 요양급여심사와 의료의 질을 판단하는 요양급여적정성평가를 받고 있다.

적정성 가감지급 결정의 구조도 문제로 지적했다.
현재 요양급여적정성을 심의 의결하는 중앙평가위원회는 모두 22명으로 의료계 6명과 소비자단체 2명을 빼고는 나머지 14명은 심평원, 공단 또는 이들 기관으로부터 추천받은 인사로 짜여졌다.

김 의원은 "이 구조로는 중앙평가위의 특성상 적정성 가감기준에서 의료계 의견이 수용될 수 없다"면서 구조변경을 요구했다.

의사 무시, 약사 ‘대체조제’ 성행
남윤인수 의원 "처방·조제 량 불일치 증가‥부작용 모니터링 하라"

의약품의 구매량과 판매 또는 조제 량이 서로 맞지 않아 실사 받은 약국 중 80% 이상이 행정처분을 받은 것으로 나타났다.

민주통합당 남윤인순 의원은 "행정처분 받은 약국 수가 2010년 97곳에서 2011년 151곳으로 1.5배 증가했다며 이중 80% 이상이 의약품의 구매량이 맞지 않았던 곳"이라고 밝혔다.

심평원이 제출한 자료에 따르면 2011년 약국 185곳이 의약품 구매 청구 불일치로 실사를 받은 뒤 81.6%(151곳)이 행정처분을 받아 전년 39.6%(87곳)보다 2배 이상 높아졌다.

지난해 행정처분 받은 약국 151곳 중 ▲34 곳은 과징금 ▲27곳은 업무정지 ▲14곳은 환수처분이 내려졌다.
이들 약국으로부터 환수 액은 총 14억 5천만 원에 이른다.

2010년엔 같은 혐의로 실사를 받은 약국 245곳 가운데 87곳(39.6%)이 행정처분을 받았다.

남윤인순 의원은 "이 경우는 대부분 처방된 고가 약을 의사와 환자에게 알리지 않고 저 가약으로 바꾸는 대체조제일 가능성이 높다"면서 "행정처분은 물론 부작용도 모니터링을 해야 한다"고 거듭 강조했다.

“전담의 가산금 너무 낮아 중환자 사망률 높인다”
김명연 의원, 비현실적인 수가 비판‥"하향평준화" 심각

하루에 지급되는 단돈 9천원 때문에 살릴 수 있는 중환자의 생명을 놓치는 의료 현실이 국정감사의 도마에 올랐다.

새누리당 김명연 의원은 중환자실에 책정된 턱없이 낮은 의료수가와 1일 전담의 가산금이 8,980원으로 한 달 24시간 쉬지 않고 중환자 1명을 돌본다고 해도 월 26만원에 불과해 사망률을 늘게 한다며 현실에 맞게 인상해야 한다고 주장했다.

심평원이 지난 2004년 서울대에 의뢰한 연구용역 결과 1등급 의료기관의 중환자실 적정수가는 16만 6,771원이지만 아직도 이에 못 미치는 14만 1,860원에 불과한데다 또 8년 전 에 심평원의 연구용역에서 제시한 적정액보다 오히려 2만 5천원이 적은 상태라는 게 김의 주장이다.

또 김 의원은 MOSAICS(Management Of Severe sepsis in Asia's Intensive Care units) 연구를 인용해 2011년 발생한 3만 6,244명의 패혈증 환자에 전담 의를 두게 되면 8,336명의 목숨을 구할 수 있다며 이를 고려해 지난 2009년 국가인권위원회가 의료법 제28조 8항에 전담 의를 임의로 둘 수 있도록 의무화할 것으로 권고했지만 이행하지 않았다"고 지적했다.

"수술사망률 공개보다 올바른 정보가 ‘먼저’
문정림 의원 "암환자에 도움 되는 평가부터 하라"

이와 함께 암 수술 사망률 공개보다 생존율 등 충분한 근거를 마련해 국민에게 올바른 정보를 제공해야 한다"고 지적이 나왔다.

선진통일당 문정림 의원은 심평원이 지난 5월 공개한 2010년도 302개 병원의 위암과 대장암, 간암 등 3대 암의 수술 사망률을 두고 "이후 암 환자들이 의료기관 선택에 도움이 됐느냐"라면서 "사후점검이 없었다면 인기몰이를 위한 수단이었냐"고 캐물었다.

문 의원은 "위암의 경우 5년간의 생존율이 65%로 선진국보다 월등히 높다"면서 "환자의 특성과 합병증률, 장기 생존율 등이 고려되지 않은 수술사망률 공개는 환자의 선택권에 도움이 될 수 없다며 의도는 좋았지만 오히려 병원 쏠림만 부추겼다"고 지적했다.

문 의원은 "암 수술 사망률 공개보다 목적이 제대로 실현됐는지 조사와 평가결과가 선행돼야 한다"고 주장했다.

 

 

 

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조현진 (www.bktimes.net) 기자 
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