25일 '올해 제5차 건강보험정책심의위원회' 개최
항암제 '키트루다주' 급여 확대
5월부터 일반 치아보다 '난이 높은 C형 근관 치아 근관치료 수가' 개선
내년 '어린이 공공전문진료센터 사후보상 방식 지불제도 도입' 위한 시범사업 추진
C19에 적극 대응할 '수가' 개선‥올해 자금 운용계획
'약제 급여적정성 재평가 추진상황과 향후 계획'
[보건타임즈] 4월부터 신생아 중환자실 전담전문의 수가가 구간을 세분화하며 적정 규모의 인력을 채용할 수 있도록 개선한다.
이 조치는 중증 아동을 진료할 필수 인프라인 신생아 중환자실의 안정적인 운영과 의료 질 향상을 위해서다.
내달 3월부터는 급성 골수성 백혈병 치료제 '조스파타정 등' 3개 의약품 7개 품목(표 1)에 새로 건강보험이 적용되며 항암제 '키트루다주(표 2)'에 급여가 확대된다.
보건복지부에 따르면 최근 개최된 제5차 건강보험정책심의위원회(건정심)는 이 같은 내용의 ▲ 신생아 중환자실 전담전문의 수가 개선 ▲ 약제 급여 목록과 급여 상한금액표 개정 ▲ C형 근관 치아 근관치료 수가 개선을 의결했다.
이날 복지부는 ▲ 어린이 공공전문진료센터 수가 시범사업 ▲ C19 적극 대응을 위한 수가 개선사항 ▲ 2021년 건강보험 재정 수지, 2021년 자금 운용 성과와 2022년 자금 운용계획 ▲ 약제 급여 적정성 재평가 추진상황과 향후 계획 등을 공개했다.
이에 따르면 신생아 중환자실 전담전문의 수가 개선조치는 출생 직후가 아동의 평생 건강을 좌우하는 중요한 시기여서 중환자실 입원이 필요한 신생아에게는 아동 진료에 특화된 전문인력의 집중 진료가 매우 중요하지만, 아동 인구 감소 등으로 소아청소년과 전공의 지원자가 감소한 데다 수련 기간이 4년에서 3년으로 단축, 신생아 중환자실에서 근무할 소아청소년과 전문의와 전공의를 확보하기 어려워 이를 개선하기 위해 신생아 중환자실 입원료 전담전문의의 가산 구간을 기존 2개에서 4개로 확대함으로써 탄력근무가 요구되는 최근 상황을 감안, 근무 기준을 유연하게 변경하기 위한 것이다.
즉 소아청소년과 전담전문의의 1명이 돌봐야 하는 신생아 수가 적어 집중 진료 시 더 많이 지원할 수 있도록 수가체계를 개선했다는 거다.
기존에는 모든 전담전문의가 주 40시간 이상 근무를 하도록 해왔으나, 앞으로는 전담전문의가 2명 이상일 때 기본 1명 이외에 인원을 주 20시간 근무하게 허용함으로써 0.5명으로 인정하도록 변경, 근무 기준에 유연성을 부여할 예정이다.
급성 골수성 백혈병 치료제 조조스파타정 40㎎, 위장관‧췌장 신경내분비암 치료 주사제 루타테라주, 골관절염 치료제 레시노원주 등 (5개 품목) 등 3개 의약품 7개 품목에 신규 건강보험이 적용된다.
3개 의약품은 임상적 유용성, 비용 효과성, 학회 의견, 제외국 등재 현황 등을 건강보험심사평가원의 약제급여평가위원회 평가와 국민건강보험공단과 협상을 거쳐 상한금액(또는 예상청구액)이 결정됐다는 게 복지부의 설명이다.
현재 건강보험이 적용되는 면역항암제 '키트루다주(한국엠에스디)'는 건강보험 적용 범위가 확대된다
면역항암제는 종양세포에 대항, 인체 고유의 면역력을 높여 암세포를 공격하는 항암치료제를 말한다.
키트루다주의 비소(非小)세포폐암 2차 치료제 보험적용 범위를 '1차 치료제(단독요법, 비편평세포 병용요법(키트루다+페메트렉시드+백금 화학요법), 편평세포 병용요법(키트루다+카보플라틴+파클리탁셀))'으로 넓혀 '재발성 또는 불응성 전형적 호지킨 림프종 치료'에 보험급여를 적용하기로 했다.
이로써 전이성 비소세포폐암과 호지킨 림프종 환자 약 4,000명이 추가로 건강보험을 적용받게 되며 기존 비급여로 연간 약 1억 원이 들어갔던 치료비용이 약 350만 원 수준으로 경감돼 환자의 비용 부담이 크게 줄게 될 전망이다.
이에 복지부는 "약제 급여 목록과 급여 상한금액표 고시를 개정, 3월 1일부터 건강보험을 새로 적용하거나 확대할 계획"이라고 밝혔다.
일반 치아보다 근관 형태가 복잡해 치료가 난이한 C형 근관 치아의 근관치료의 수가를 개선, 치과 보장성을 강화한다.
흔히 신경치료로 불리는 치아의 신경과 연 조직을 치료하는 근관치료 중 C형 근관치료는 치근(치아 뿌리)과 치수의 해부학적 변이로 복잡한 형태를 띠어 치료의 난도가 높다.
C형 근관은 치료 시 업무량과 자원소모량이 더 많으며 특히 아래턱 두 번째 어금니 변이율은 40%에 이를 만큼 대상자가 많았지만, 그동안 일반 근관과 같은 수가를 적용해 왔다.
이를 개선하기 위해 근관장 측정검사, 근관 확대, 근관 성형 등 일반 근관치료보다 난이도가 높은 10개 항목에 적용되는 수가를 개선하기 위해 행정예고 등의 절차를 거쳐 오는 5월부터 시행될 예정이다.
어린이 공공전문진료센터에 사후보상방식의 새로운 지불제도 도입을 추진한다.
그간 복지부는 어린이 전문병원 건립 지원으로 인프라를 확대, 수가 시범사업을 시행하는 등 어린이 공공전문진료센터를 지원 중이나, 지속해서 적자가 발생, 필요한 인력을 추가 채용할 수 있는 여력이 부족, 의료서비스를 확대하지 못하는 등 의료의 질 제고가 어려운 문제가 발생해왔다.
복지부는 이러한 재정문제로 발생하는 의료의 질 제고에 어려움을 해결할 새로운 지불제도 도입 시범사업을 추진할 계획이다.
복지부가 공개한 어린이 공공전문진료센터에 시범적으로 도입될 새로운 지불제도의 기본방향은 이렇다.
첫째 어린이 공공전문진료센터는 어린이 진료에 필요한 의료행위를 기존처럼 수행, 현재와 같이 보험자에게 행위별로 청구한다.
두 번째 시범사업에 참여하는 어린이 공공전문진료센터는 정확한 재정상태 파악에 필요한 회계 자료 등을 정부에 제출해야 한다.
세 번째 의료기관이 제출한 자료를 보건·임상·회계·법률 전문가가 분석, 어린이 공공전문진료센터의 재무상황을 확인하며 적자가 했을 때 어린이 공공전문진료센터의 발전과 의료 질 향상을 위한 평가지표(연구용역과 전문가 자문 등을 거쳐 추후 확정 예정)를 설정, 전문가로 구성한 '(가칭) 협의체'의 평가를 통해 보상 규모를 결정, 사후보상한다.
시범사업은 새로운 지불제도 세부 모형개발을 위한 연구용역, 시범사업 참여기관 공모, 선정평가 등을 거쳐 내년에 시행할 예정이다.
C19에 적극, 대응하기 위해 추진해 온 건강보험 수가 개선사항(아래 표)과 작년 건강보험 재정수지, 올해 자금 운용계획도 공개됐다.
이에 따르면 작년 건강보험 수입은 80조 4,921억 원, 지출은 77조 6,692억 원으로 당기 수지 2조 8,229억 원의 흑자와 누적 적립금 20조 2,410억 원을 보유하게 됐다.
국민건강보험공단은 작년 건강보험 재정 적립금을 운영, 2,238억 원(수익률 1.22%)의 수익을 달성했다.
이와 함께 약제 급여 적정성 재평가 추진상황과 향후 계획도 공개됐다.
그간 복지부는 2019년 5월 제1차 국민건강보험 종합계획에 따라, 2022년과 2023년 약제 급여 적정성 재평가 대상 성분을 선정, 각각 재평가를 추진한다.(표)
급여 적정성 재평가는 보험 약제 사후관리의 하나로, 건강보험의 약제비 지출을 효율화하기 위해 2020년부터 추진됐다.
재평가 대상 품목의 선정기준은 ▲ 청구현황[청구금액 연간 총 청구액의 0.1% 이상(약 191억 원)과 최근 증가율)] ▲ 제외국(A8) 허가와 급여현황 ▲ 정책적·사회적 요구도 ▲ 기타 약제급여평가위원회가 필요하다고 인정하는 경우 등을 고려한다.
2020년엔 뇌 대사 개선제 '콜린알포세레이트' 약제를 재평가해 치매를 제외한 뇌 대사 관련 상병은 임상적 유용성이 미흡함에 따라 환자부담률을 30%에서 80%로 변경했다.
임상적 유용성 평가는 관련 교과서, 임상 진료지침, 임상 문헌 등을 기반으로 치료 효과성 등에 대한 일관적인 의학적 근거 존재 여부를 평가한다.
작년에는 건강기능식품과 혼용되는 5개 성분 약제를 평가해, '실리마린'과 '빌베리 건조엑스' 성분의 임상적 유용성이 부족해 보험급여 대상에서 제외한 바 있다.
2022년과 2023년에는 선정기준과 전문가 자문 등을 통해, 등재 시기가 오래된 성분과 2021년 재평가 과정에서 평가의 필요성이 제기된 6개 성분(2022년)과 8개 성분(2023년)을 대상으로 선정했다.
복지부는 대상 성분의 임상적 유용성, 비용 효과성과 사회적 요구도 등을 종합적으로 고려해 재평가를 추진, 평가결과에 따라 보험급여 유지 여부 결정과 환자부담률 조정 등을 실시할 예정이다.
평가 기준은 ▲ 교과서, 진료지침, HTA보고서, 임상 문헌 등 임상적 유용성(교과서, 진료지침, HTA보고서, 임상 문헌 등) ▲ 비용 효과성(대체가능성과 투약비용) ▲ 재정 영향, 환자부담 등 사회적 요구도 등이다.
기사최종편집일: 2024-04-26 22:33:08
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