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2019년12월12일 12시00분
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건보 비급여 관리 강화-'실손의료보험 상품구조' 개편
보건복지부-금융위, 보장성강화 반사이익 산출방식 등 개선 '내년 중 재산출' 추진

'안과 질환 검사 등 급여화하는 방안' 추진
'실손의료보험 청구' 간소화

[보건타임즈] 내년에 실손의료보험 상품의 구조개편을 추진하며 건강보험 비급여 관리를 강화한다.

이 조치는 의료기관의 과잉진료와 소비자의 불필요한 의료이용을 완화하기 위해서다.

보건복지부 김강립 차관과 금융위원회 손병두 부위원장은 11일 오후 5시 정부서울청사에서 공동 주재로 개최된 공‧사보험 정책협의체에서 그간 각종 질환 치료에 보장성을 강화해온 건강보험으로 반사이익을 본 실손의료보험 공·사보험 상호작용 연구결과를 기반으로 한 실손보험 구조개편 추진계획, 건강보험 비급여관리 강화방안 등 주요 현안을 논의했다.

이날 복지부와 금융위는 그간 각종 질환 치료에 보장성을 강화해온 건강보험과 직간접적으로 반사이익을 보는 실손의료보험 간의 상호작용으로 생기는 현안에 개선방안을 내놨다.

실손의료보험 구조개편 추진계획과 청구 간소화= 금융위는 실손의료보험의 구조를 개편하기 위해 의료이용에 따른 실손보험료 할인·할증제 도입을 검토하며 실손보험의 보장구조와 자기 부담률 등에 다양한 의견을 취합, 개선방안을 마련하기로 했다.

현재 판매 중인 저렴한 새 실손의료보험으로 쉽게 전환할 수 있도록 전환절차와 요건을 간소화하며 소비자 안내와 홍보를 강화하기로 했다.
또 소비자가 실손보험을 청구할 때 겪는 불편을 해소하기 위해 현재 국회 계류 중인 보험업법 개정안의 신속한 통과를 위해 노력하기로 했다.
이를 의료계의 우려를 최소화할 수 있도록 의료기관의 행정업무 부담을 최소화하는 것은 물론 구축·운용비용의 보험업계 부담방안 등을 구체화해 의료계를 지속 설득하기로 했다.

건강보험 비급여 관리 강화 계획= 복지부는 ▲ 비급여의 급여화 ▲ 비급여 발생 억제 ▲ 환자의 비급여 진료 선택권 강화 ▲ 체계적 비급여 관리기반 구축 등 건강보험 비급여에 대한 관리 강화 계획안을 밝혔다.

첫째 지난 2017년에 발표한 건강보험 보장성 강화대책을 차질 없이 이행하는 한편, 안과 질환 검사 등 필요도가 있는 항목에 급여화하는 방안을 검토하기로 했다.

두 번째 신의료기술로 진입하는 치료에 필수적인 의료는 원칙적으로 급여 또는 예비급여를 적용, 새로운 비급여 발생을 최소화하기로 했다.

세 번째 현재 병원급 이상에 시행하는 비급여 진료비용 공개대상 항목을 올해 340개에서 2020년 500개 이상, 공개대상 의료기관은 병원급 이상에서 의원급으로 확대하는 방안을 추진한다.
비급여 진료 시 의료진이 환자에게 충분한 사전 설명을 한 후 환자의 동의를 받도록 하는 등 절차 강화방안을 검토한다.

네 번째 현재 의료기관 종별·진료목적별·세부항목별로 혼재돼있는 비급여에 대한 표준 코드를 제시토록 국민건강보험 요양급여 기준 규칙 등 규정을 정비할 예정이다.

올해 보장성 강화정책 시행에 따른 실손보험 반사이익 추산= 건강보험 보장성 강화정책 시행 이후 2019년 9월까지 나타난 실손보험금 지급 감소 효과는 6.86%, 2018년 1차 반사이익 산출 이후 시행된 하복부/비뇨기계/남성 생식기 초음파 급여화, 병원급 의료기관 2·3인실 급여화, 뇌혈관/두경부 MRI 급여화, 1세 미만 외래 본인부담률 인하, 수면다원검사 급여화의 실손보험금 지급 감소 효과가 0.60%로 나타났다.

이 결과는 2018년 KDI 연구를 통해 구축한 2016년 7월부터 2017년 6월까지 실손의료보험 청구 영수증 샘플 자료 DB를 활용, 건강보험 보장성 강화에 따른 보험금 지급감소분을 추산한 것이다.

이에 KDI 연구를 수행한 연구자는 1차 반사이익 산출 이후 건강보험 보장성이 강화된 진료 항목의 표집 건수가 실제 의료서비스 이용과 상당한 괴리”를 보인다며 “뇌혈관 MRI의 경우 실제 의료이용 양상과 상당한 차이를 보이며, 실제 이용 정도보다 과소 표집됐을 가능성이 있어 급여화 효과를 충분히 반영할 수 없는 것으로 판단한다고 평가했다.

이 연구자는 KDI 연구를 통해 추산한 결과를 내년 실손의료보험 보험료 조정에 반영하는 것은 적절하지 않은 것으로 판단한다며 의료서비스 이용 양상의 정확하게 파악할 DB를 구축, 보장성 강화정책 시행에 따른 반사이익의 범주를 명확히 한 후 실손보험료 반영방법의 모색이 필요하다는 의견을 제시했다.

공사보험 협의체 위원으로 참석한 외부전문가들조차 KDI 연구결과에 한계가 있다면서, 내년도 실손보험료 조정에 반영하는 것은 적절하지 않다는 의견에 동의했다.

이에 따라 공사보험 협의체는 실손보험료에 건강보험 보장성 강화로 발생하는 실손보험금 감소 효과를 반영하지 않기로 했으며 반사이익 추계 방법의 한계와 개선방안에 전문가의 검토와 후속연구 등을 거쳐 내년 중 반사이익을 재산출한 뒤 실손보험료 조정 등을 검토하기로 했다.

공‧사보험 정책협의체는 건강보험공단과 금융감독원이 총 49,995천 명을 대상으로 실손 단독가입자 1,842천명, 실손+정액 동시 가입자 26,804천명, 정액형 보험 가입자 10,095천명, 미가입자 11,252천명으로 나눠 의료이용량 차이를 분석한 공‧사 의료보험 상호작용 연구결과도 논의했다.

이 연구는 민간의료보험 가입자의 건강보험 급여 이용량을 미가입자와 비교 분석한 것이다.

이 결과 실손 가입자와 미가입자의 건강보험 이용량 비교 시, 60세 미만을 기준으로 실손 가입자의 연간 외래내원 일수와 입원빈도가 미가입자보다 통계적으로 유의하게 높았다.
다만, 입원일수와 외래‧입원 급여진료비는 미가입자에 비해 실손 단독가입자는 낮게, 실손+정액 동시가입자는 높게 나타났다.

가입 전·후 비교 시 실손 가입 1년 전 대비 가입 당해부터 의료이용량이 유의하게 증가했으며 자기 부담률이 낮은 실손 가입자일수록 의료서비스 이용이 증가하는 경향이 나타냈다.

이밖에 공사보험 협의체는 이를 바탕으로 실손보험 가입자의 불필요한 의료이용을 방지하기 위한 상품구조 개편 등 후속 조치를 추진하기로 했다.

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조방훈 (bktimes@naver.com) 기자 
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