보건타임즈 : 내년부터 요양병원 '본인부담상한액 초과액' 환자에게서 받는다
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2019년12월09일 11시04분
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내년부터 요양병원 '본인부담상한액 초과액' 환자에게서 받는다
보건복지부, '건보공단, 사전급여 지급방식 변경‥환자에 직접 지급'

진료비 심사 거쳐 월 단위 안내‥실제 지급 '3∼5개월 후'

[보건타임즈] 내년 1월1일부터 건보공단이 의료비 본인부담 상한액을 초과한 금액을 병원이 아닌 환자에게 직접 지급한다(자료 본인부담상한제 환급현황).

요양병원이 본인부담상한제 사전급여를 악용해 환자를 유인하거나 사회적 입원을 조장하는 행위를 막기 위해서다.

본인부담상한제는 환자의 의료비 부담을 덜어주기 위해 본인부담진료비(비급여, 선별급여 등 제외)의 총액이 개인별 상한금액을 초과했을 때 초과액을 건보공단이 부담하는 제도다.
즉 이 제도는 연간 의료비 법정 본인부담금이 상한액 최고금액의 한도를 넘었을 때 초과금액을 환자 대신 건보공단에 청구, 직접 받는 사전급여 지급방식을 말한다.
그간 사전지급은 요양병원이 건보공단에 청구하는 방식으로 처리돼왔었다.
이에 따라 요양병원은 환자 본인부담금이 최고 상한액(올해 기준 580만 원)을 넘어서면 더는 환자에게 받지 않는 대신 건보공단에 직접 진료비를 청구해 받았다.

보건복지부는 내년 1월 1일부터 올해 개편된 요양병원건강보험수가체계에 따라 본인부담상한제 사전급여 지급방식을 이같이 변경한다고 9일 밝혔다.

복지부에 따르면 올해 바뀐 개인별 상한액은 건강보험 가입자의 소득 수준에 따라 7구간으로 구분된다.
건보공단은 최고 상한액을 기준으로 초과액을 사전지급한 뒤 개인별 상한액이 확정되는 이듬해 8월에 추가 정산을 한다.

하지만 내년 초부터 요양병원은 의료비 본인부담 상한액을 환자에게서 모두 받아야 한다.
이에 앞서 건보공단은 환자가 이용한 모든 요양기관에서 발생한 의료비를 합산, 본인부담금이 최고 상한액을 넘었는지 확인해 초과액을 환자에게 직접 지급한다.

다만, 병원 진료비를 심사해야 해 안내는 월 단위, 실제 지급은 3∼5개월 후에 한다.

본인부담상한액 초과금 지급신청 대상자는 건보공단이 안내한 대로 고객센터(1577-1000)나 전화, 팩스, 우편, 인터넷 등을 통해 환급 신청을 하면 된다.

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조방훈 (bktimes@naver.com) 기자 
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