보건타임즈 : 심평원 요양병원적정성평가결과 '환류처분' 적법

[보건타임즈] 심평원이 요양병원 적정성 평가에 따라 조치한 환류처분이 적법이라는 대법원의 최종판결이 나왔다.

환류처분이란 요양병원 입원급여 적정성 평가 결과 구조부문․진료부문에서 모두 하위 20% 이하인 요양병원으로부터 '의사나 간호인력 확보에 따른 입원료 가산'과 ‘물리치료사 등 필요 인력 확보에 별도로 보상'에서 제외시키는 처분을 의미한다.

심사평가원(원장 손명세)에 따르면 지난 24일 요양병원 입원급여 적정성 평가에 불복한 요양병원이 제기한 환류대상통보 처분취소 소송(대법원)에서 최종 승소했다고 밝혔다.

심평원은 2013년도(5차) 요양병원 입원급여 적정성 평가 당시 약 1,100곳을 대상으로 조사에 들어가 이중 구조부문․진료부문에서 모두 하위 20% 이하에 들어간 A요양병원에 건강보험 행위 급여․비급여 목록표와 급여 상대가치점수(보건복지부 고시)제3부 제4호 아목에 의거 환류 처분을 내렸다.
이에 불복한 A요양병원은 심평원을 상대로 행정소송을 제기했다.

당시 A요양병원은 ▲의견제출 기간과 이유 제시 부족 ▲가감지급금액 범위 위반(가감지급기준 고시 제11조제1항) ▲지역별 특성을 고려하지 않은 평가군 분류(가감지급기준 고시 제3조제1호), ▲구조부문 조사방식의 위법성을 근거로 환류처분의 위법성을 주장했다.

하지만, 1심, 2심 법원은 ▲처분 전 의견제출 기간(15일)을 충분히 부여한데다 환류처분의 근거와 이유를 충분히 제시했을 뿐만 아니라 실제 A요양병원이 아무런 장애 없이 의견을 제출했다는 점 ▲환류통보와 가감지급은 처분의 근거 규정·성격과 대상·내용이 달라 서로 별개의 처분이어서 환류처분엔 가감지급처분 규정(가감지급기준 고시 제11조)에 의거 아무런 문제가 없다는 것 ▲요양병원은 소재 지역별 또는 진료 형태별로 요양급여의 제공여건에 차이가 없다는 점 ▲피고가 피고의 재량권의 범위 내에서 조사방식을 채택한 이상, 허위자료 제출의 유혹이 있을 수 있다는 가능성으로만 조사방식이 위법하다고 볼 수 없다며 원고에 패소 판결했다.

심평원 변창석 법무지원단장은 "대법원은 원심판결대로 2013년도(5차) 요양병원 적정성 평가가 대상 선정, 방법과 절차에 아무런 법적 하자가 없다는 것을 최종적으로 확인해 준 것"이라고 밝혔다.