보건타임즈 : 희석되지 않은 KCl 정맥 내 단독 주입 시 환자에 '치명적 위험' 초래

[보건타임즈] 의료기관평가인증원(원장 임영진)이 희석되지 않은 염화칼륨(KCl)의 정맥 내 단독 주입 시 환자에 치명적 위험 초래할 수 있다며 환자안전 주의경보(자료보기)를 발령했다.

염화칼륨(KCl)은 고위험의약품으로 잠재적으로 높은 위험을 초래할 가능성이 있는 의약품을 가리킨다.

이번에 의료기관평가인증원이 발령한 환자안전 주의경보엔 수액에 혼합, 정맥을 통해 점적 투여하도록 처방된 염화칼륨(KCl)을 정맥 내로 단독 주입,여 환자에게 심각한 위해(危害)가 발생한 주요 사례와 이러한 환자안전사고의 재발 방지를 위한 권고사항, 예방 활동 사례가 포함돼 있다.

인증원은 염화칼륨(KCl) 원액이 환자의 정맥을 통해 단독으로 주입됐을 때 사망 등 심각한 위해를 불러올 수 있다며 이로부터 환자안전사고를 예방하기 위해 보건의료기관에선 염화칼륨(KCl)이 함유된 완제품(Pre-mix)을 비치, 우선으로 처방될 수 있도록 의료인에게 적극적으로 권고할 것으로 강조했다.

만약 부득이하게 염화칼륨(KCl) 원액을 처방하게 되면 반드시 혼합할 수액이 처방될 수 있도록 전산시스템 내 제어기능(혼합 수액 묶음 처방 등)을 마련하는 것은 물론 정확한 용량, 용법, 주입속도 등을 반드시 명시하도록 교육할 것으로 당부했다.

또 인증원은 보건의료인이 투여하기 직전에 처방한 내용과 준비된 의약품을 비교해 용량, 용법, 주입속도 등을 의료인 2명이 재차 확인한 후 투여할 것과 환자와 보호자에게는 수액의 주입속도를 임의로 조작해서는 안 되며, 주사 부위의 발적, 통증, 부종 등의 증상이 발생하면 즉시 의료진에게 알려 적절한 조치를 받을 수 있도록 해야 한다고 요청했다.

인증원 임영진 원장은 "염화칼륨(KCl) 원액의 단독 주입은 환자에게 심각한 위해를 미쳐 절대로 발생해선 안 되는 환자안전사고(Never event)"라며, "투약오류는 세심한 주의와 관심을 통해 충분히 예방 가능한 만큼 보건의료기관에서는 염화칼륨(KCl) 사용의 전 과정에 대한 관리지침을 마련, 보건의료인은 이를 반드시 준수해야 한다"고 전했다.

환자안전 보고학습시스템 포털을 통해 주의경보 확인과 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있으며, 포털 회원으로 가입했을 땐 새로운 정보에 대한 알림 서비스를 받을 수 있다.

특히, 보건의료기관장과 환자안전 전담인력은 환자안전 주의경보 내용을 자체 점검, 결과를 자율적으로 등록할 수 있다.
이밖에 인증원은 환자안전 보고학습시스템(KOPS)에서 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링하며, 향후 추가 정보가 제공될 수 있다고 덧붙였다.