부당이득금 성실히 이행한 요양기관엔 '현지 조사와 행정처분 면제'
단 부당이득금은 '환수'‥대상 아니라도 자율점검 결과 신고 시 면제 혜택
[보건타임즈] 이달 21일부터 요양기관 약 550곳을 상대로 자율점검을 한다.
항목은 '모자 동실 입원료' 등 총 6개를 단계적으로 요양급여비용 자율점검을 한다.
자율점검이란 요양기관에서 착오 등 부당청구의 개연성이 높은 항목과 내용을 사전에 통보, 자발적으로 부당․착오 청구 내용을 바로잡아 청구 행태를 개선할 수 있도록 하는 제도다.(아래 표 추진체계/자료)
이 제도를 성실히 이행한 요양기관의 부당이득금은 환수하되, 대신 현지 조사와 행정처분은 면제한다.
자율점검 대상 항목은 공정성․객관성․수용성을 높이기 위해 의약계가 참여한 '자율점검 운영협의체'의 논의를 거쳐 선정한다.
이번에 자율점검 대상으로 선정한 항목은 이렇다.
모자 동실 입원료= 산모와 신생아가 같은 병실에 최소 12시간 이상을 입원해 진료․간호를 받았을 때 산정한다.
이 항목이 이번에 자율점검 대상으로 선정된 이유는 올해 1월 현지 조사결과, 신생아가 산모와 다른 병실에 입원했을 때 모자 동실 입원료를 착오, 청구한 사례가 다수 확인됐기 때문이다.
'통증자가 조절법(Patient Controlled Analgesia)' 행위료= 휴대용(일회용) 지속 주입재료(의약품 주입 펌프)를 사용해 환자 스스로 약물 주입을 조절할 수 있도록 했을 때를 산정하며, 약물 주입로 확보행위 여부에 따라 2종류의 행위료(LA204, LA205)를 산정한다.
이중 LA204 주입로 확보와 Infuser 장착 모두를 실시했다면 3만640원(357.06점). LA205 확보된 주입로에 Infuser만 연결했을 땐 1만1320원(131.94점)이다.
현지 조사결과, 통증자가 조절법 약물 주입 시 이미 확보된 정맥 내 주입로에 Infuser(주입기)만 연결해놓고선 시술 당일 주입로를 새롭게 확보, Infuser(주입기)를 연결한 것처럼 비싼 행위료(LA204)를 청구한 사례가 확인된 데 따른 조치다.
원내 '직접 조제 착오청구'= '촉탁의 원내 직접 조제'는 사회복지시설과 촉탁의가 속한 의료기관(협약의료기관 포함)이 모두 의약분업 예외지역에 소재했을 때 가능하다.
촉탁의는 사회복지시설(장기요양기관 포함)의 입소자를 대상으로 협약을 체결한 후 주기적인 방문 등을 통해 입소자의 건강상태를 확인, 필요한 건강관리 등을 하는 의사(의사, 한의사, 치과의사)를 말한다.
이 부분이 자율점검에 대상에 선정된 것은 최근 촉탁의가 의약분업 예외지역이 아닌 지역에 소재한 사회복지시설 입소자를 진료. 원내에서 직접 조제를 한 후 착오 청구했던 것이 확인된 데 따른 것이다.
'산립종 절개술' 행위료= 눈꺼풀의 마이봄샘(Meibomian gland)에 생긴 만성 육아종성(단단한 결절) 염증을 절개, 내용물을 긁어내어 치료에 산정한다.
이를 현지 조사와 심사를 한 결과, 눈꺼풀의 몰샘(Moll’s gland), 짜이스샘(Gland of Zeis) 등에 발생하는 급성 화농성 염증을 단순하게 소 절개, 배농하는 '맥립종 절개술'을 한 뒤 '산립종 절개술' 행위료로 착오, 청구한 것이 확인됐다.
한방 급여 약제 구매·청구 불일치= 요양급여비용으로 청구되는 한방 약제의 구매량과 청구량을 비교한 결과 구매량보다 청구량이 많은 요양기관이 상당수가 확인됐다.
현지 조사결과, 실제 처방·투약한 수량보다 증량, 청구하거나 다른 약제로 대체청구, 약제 구매량과 청구량 간의 차이가 발생하는 것으로 확인됐다.
틀니 진료단계별 중복 청구= 틀니 요양급여비용은 완전과 부분으로 나눠 진료단계별로 급여 비용을 산정하는 것이 원칙이다.
틀니 최종 장착 이전에 중간단계에서 진료가 중단됐을 땐 치료받은 단계까지만 비용을 산정한다.
완전 틀니의 진료는 (1단계) 진단과 치료계획, (2단계) 인상채득, (3단계) 악간관계채득, (4단계) 납의치 시적, (5단계) 의치장착과 조정 순으로 5단계다.
부분 틀니는 (1단계) 진단과 치료계획, (2단계) 지대치 형성과 인상채득, (3단계) 금속구조물 시적, (4단계) 최종 악간관계 채득, (5단계) 납의치 시적, (6단계) 의치장착과 조정으로 6단계다.
틀니 청구 심사 결과, 진료 단계를 중복, 청구하는 사례가 있는 것으로 확인됐다.
이에 따라 복지부는 우선, 이달 9월 21일부터 통증자가조절법 행위료, 원내 직접조제 착오청구 항목에 부당․착오 청구 개연성이 높은 요양기관 137곳을 자율점검 대상기관으로 통보할 계획이다.
또 자율점검 통보대상이 아니더라도 누구나 자율점검을 수행, 이를 신고하면 현지 조사, 행정처분을 면제한다.
기사최종편집일: 2024-04-26 22:33:08
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