보건타임즈 : 막힌 경동맥 뚫기 위한 효과적인 '가이드라인' 나왔다

[보건타임즈] 최근 막힌 경동맥 뚫기 위한 효과적인 치료가이드라인(논문 ☞ http://www.bktimes.net/data/board_notice/1452841168-94.pdf)이 나왔다.

강남세브란스병원 뇌졸중 연구팀이 경동맥 협착증 치료의 선행 연구를 토대로 '효과적인 치료의 선택을 위한 프로토콜'을 고안해냈다.

이를 통해 이젠 신속, 정확한 경동맥협착증의 치료가 가능해지게 됐다.
경동맥협착증은 뇌로 가는 혈액의 80%가 통과하는 경동맥에 혈전(피딱지) 등으로 혈관이 점차 좁아지거나 막혀 발생하는 질환이다. 동맥은 인체의 목에 위치한 중요한 혈관이다.
대개가 내경동맥과 외경동맥으로 갈라지는 분지부위의 내부 혈관 벽에 동맥경화가 발생, 점차 혈관이 좁아지면서 정도가 심하면 어느 순간 혈전에 의해 완전히 막히게 돼 동맥이 공급하던 혈액이 차단돼 뇌의 일부분이 손상될 수 있다.
또 동맥경화가 있는 혈관 벽에 있던 혈전이 떨어져 나와 뇌 안으로 흘러들어가 뇌 안의 동맥을 막으면 경우에 따라 일시적 뇌허혈에 빠지거나 혹은 심각한 허혈성 뇌경색까지 초래할 수 있다.
이 질환은 허혈성 뇌졸중인 뇌경색으로 이어져 매우 위험하다.

경동맥협착증은 주로 약물이나 심한 경우 혈관을 통해 중재적 시술을 한다.
중재적 시술도 경동맥을 살짝 절개한 뒤 경동맥 경화반(plaque)을 직접 제거하는 '경동맥 내막절제술'과 좁아진 경동맥 내로 스텐트를 넣어주는 '경동맥 스텐트 삽입술' 등의 방법으로 나뉜다.

그러나, 명확한 치료법을 제시한 프로토콜이 없어 대개 의료진의 임상경험에 따라 치료법을 선택하는 게 일반적이었다.

신경과 이경열 교수(사진), 신경외과 정준호, 김용배 교수, 영상의학과 서상현 교수 연구팀은 현재까지 발표된 192개의 논문 중, 무작위로 배정, 임상 연구했거나 논문의 임팩트지수(IF)가 6 이상이며, 다수의 환자를 대상으로 잘 구성된 환자-대조군 연구 논문 28개를 추려내 검토에 들어갔다.

이 결과 연구팀은 '경동맥 내막절제술'과 '경동맥 스텐트 삽입술'의 위험 요인 혹은 치료에 영향을 미치는 요인으로 지목돼 수차례 언급된 ▲'반대쪽 경동맥협착 여부' ▲'심부전' ▲'대동맥궁' ▲'응급여부' 등 여러 인자들(factors)을 뽑아냈다.

그리고, 각 인자들의 지표를 세부적으로 분석한 뒤 기준을 설정해 ▲스텐트가 절대적임 ▲스텐트에 적합함▲내막절제술에 적합함 ▲내막절제술이 절대적임이란 4개 카테고리로 분류, 임상에 적용할 수 있도록 구분했다.

<표 1> 경동맥 협착증 치료 선택 위한 프로토콜

스텐트가 절대적

스텐트에 적합

내막절제술에 적합

내막절제술이 절대적

심부전
(박출계수
≤30%)

심부전
안정협심증
(30% ≤ 박출계
수 ≤ 40%)

투석 전의
신부전 환자

혈관조영술의
실패

최근 4주 이내
심근경색

전교통동맥을
통한 측부 혈류 부족

상행 대동맥궁의
복합 죽경화 병

대퇴부의 심한
혈관성 병변

6주 이내의
개심수술이 필요

다발병소

3형 대동맥궁

조영제 과민반응

(1초간 노력성호기량
혹은 이산화탄소
확산능력 ≤ 50%)

응급

선(string) 징후

심한 석회화 병변
(혈관 둘레 ≥ 270°

반대편 경동맥 폐쇄

혈관조영술상 분명한
혈전 포함한 병변

반대편 후두 마비
궤양성 병변

반대편 후두 마비
궤양성 병변

내경동맥 혹은 외경
동맥 병변이 높음

긴 병변 ≥ 30㎜

목의 방사선 치료
받은 과거력

중증도 석회화 병변
(90° ≤ 혈관 둘레
≤ 270°),
(석회화된
길이 ≥ 3㎜)

근치적 목수술 이후

내막절제술 이후
재협착

기관절개술

이로써 이를 근거로 이제 의사는 경동맥환자를 진단하며 상기 인자들 중 환자에게서 무엇을 살피면서 적용해야할지, 여기에 어떤 치료가 효과를 얻을 지 산출, 각각의 점수로 계산해 합하면 최선의 치료법을 선택할 수 있게 된다.

즉, 반드시 치료해야할 ▲절대적인 카테고리에 속한 증상에 대해선 3점, 이보다 위험성이 낮은 ▲적합한의 카테고리로 나뉜 인자엔 1점을 줌으로써 최적의 치료법을 선택할 수 있다.
이때 '절대적'인 카테고리로 분류된 인자가 '적합한'에 속한 인자보다 더 높은 지시적 가치를 갖게 된다.

연구팀에 따르면 이러한 점수 계산을 통해 환자가 '경동맥 내막절제술'과 '경동맥 스텐트 삽입술' 중 어떤 치료에 더 높은 점수를 보유했는가를 비교해 효과적인 치료 방법을 결정할 수 있다는 거다.

실제 강남세브란스병원에선 이 프로토콜을 기반으로 2013년 말부터 경동맥 협착증 환자들에게 적합한 치료를 시행해왔다.
현재까지 41명의 환자를 치료했으며, 성공적인 결과를 보이고 있는 것으로 나타났다는 게 연구팀의 설명이다.

이경열 교수는 "이 연구는 경동맥 협착증의 치료 방법을 결정하는 효과적인 가이드라인을 국내에서 처음으로 제시한 것이기에 큰 의미가 있다"고 평가했다.

연구팀은 "이 프로토콜은 급성뇌졸중(뇌경색) 환자를 14일 이내에 치료하는데 주안점을 두고 고안됐다"고 밝혔다.
이전엔 급성뇌졸중 환자에게 2주 내 수술을 하는 것이 위험한 것으로 여겨졌으나, 최근에는 오히려 수술을 연기하는 것이 뇌졸중 위험을 높이는 것으로 밝혀졌기 때문이다.

이 교수는 "환자가 마지막 증상을 보인 이후를 기점으로 해 2주 내에 치료 프로토콜에 따라 적합한 수술적 치료를 결정한 후 시행하는 것이 가장 효과적이며 안전할 것으로 기대한다"고 말했다.

이 연구논문은 'A Protocol-Based Decision for Choosing a Proper Surgical Treatment Option for Carotid Artery Stenosis (경동맥 협착증에서 적절한 수술적 치료 옵션 선택을 위한 프로토콜 기반의 결정)'이라는 제목으로 최근 뇌혈관 신경외과 학회에서 발행하는 저널 JCEN(Journal of Cerebrovascular and Endovascular Neurosurgery에 게재됐다.