[보건타임즈] 의료기관평가인증원(원장 임영진)이 '와파린의 잘못된 처방으로 과용량 투약'이란 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다.
환자안전 주의경보는 의료기관평가인증원이 환자안전사고의 예방과 재발을 방지하기 위해 국내 전 의료기관을 상대로 발령했다.
이에 따르면 주의경보의 주요 내용은 와파린 처방·조제 시 투약량 단위(㎎, 정)를 혼동, 환자에게 위해(危害)가 발생한 사례, 재발 방지를 위한 권고사항, 예방 활동 사례 등이다.
와파린(Warfarin)은 혈관 속에 혈전(혈액응고 덩어리)이 생기는 것을 예방하는 혈액응고저지제로, 과용량으로 투약하게 되면 출혈, 피부 괴사 등 심각한 위해를 초래, 각별한 주의가 필요하다.
이에 인증원은 안전한 와파린 처방을 위해 1회 투약량 단위를 함량(㎎) 또는 제형(정) 중 한 가지로 통일하되, 가능하면 ㎎으로 할 것을 권고하는 한편 약사에겐 조제 전 환자가 이전에 복용한 투약량과 이번에 처방된 투약량에 변화가 있는지 비교 확인할 것과 변화가 있을 땐 의료진 간의 이를 확인할 방법과 절차를 마련하도록 안내했다.
또 인증원은 와파린을 처방할 때 함량을 입력하면 제형으로 자동 변환되게 하거나, 최대용량을 초과해 처방하게 되면 주의 경고 알람이 뜨도록 설정하는 등 전산시스템을 통해 과용량 처방 오류를 사전에 예방할 사례를 공유했다.
구홍모 중앙환자안전센터장은 "와파린은 투약량의 작은 변화에도 환자에게 큰 영향을 줘 정확성이 엄격히 요구되는 고위험의약품으로, 잘못된 용량의 투약은 심각한 부작용이 발현될 위험성이 높아 처방·조제·투약 등 전(全) 단계에서 특별한 관리가 필요하다"며, "중앙환자안전센터는 앞으로 환자안전 연구개발을 통해 고위험의약품의 안전한 처방·조제·투약과 감시할 시스템을 개발, 실제 임상현장에서 활용될 수 있도록 지속해서 노력하겠다"고 전했다.
이에 따라 인증원이 제공하는 환자안전 보고학습시스템 포털(보기)을 통해 주의경보와 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있으며, 포털 회원으로 가입하면 새로운 정보에 대한 알림 서비스를 제공받을 수 있다.
특히 보건의료기관장과 환자안전 전담인력은 환자안전 주의경보 내용을 자체 점검, 결과를 자율적으로 등록할 수 있다.
인증원은 환자안전 보고학습시스템(KOPS)에서 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속해서 모니터링하며, 향후 추가련 정보가 제공될 수 있다고 전했다.
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