[보건타임즈] 올해 요양기관을 상대로 자율점검할 ▲ 황반변성 치료제(주사제) 구입·청구 불일치 ▲ 약국 치매치료제 구입·청구 불일치 ▲ 치과임플란트제거술(복잡) ▲ 골격근이완제(주사제) 구입·청구 불일치 ▲ 흡입배농과 배액처치 ▲ 진해거담제(외용제) 구입·청구 불일치 ▲ 한방 일회용 부항컵 구입·청구 불일치 ▲ 조영제 구입·청구 불일치 등 8개 항목과 일정이 사전에 예고가 됐다.
보건복지부는 건강보험심사평가원과 함께 수립한 올해 요양급여비용 자율점검 추진계획에 따라 이달 2월부터 '황반변성 치료제' 등 총 8개 항목을 순차 점검한다며 이같이 발표했다.
자율점검제도는 요양기관에서 착오 등 부당청구할 개연성이 높은 항목을 사전에 요양기관에 통보, 스스로 부당·착오 청구 내용을 시정해 청구행태를 개선할 수 있도록 하는 제도다.
자율점검을 성실하게 이행한 요양기관에 대해선 부당이득금을 환수하되, 현지 조사와 행정처분을 면제해준다.
올해에 시행할 자율점검 대상은 공정성·객관성·수용성을 높이기 위해 복지부, 심평원, 대한의사협회, 대한병원협회, 대한개원의협의회, 대한치과의사협회, 대한약사회, 대한한의사협회, 보험심사간호사회가 참여한 '자율점검운영협의체'의 논의를 통해 '황반변성 치료제(주사제) 구입·청구 불일치' 등 총 8개 항목(표)이 선정됐다.
올해 자율점검 대상 항목과 시행시기는 이렇다.
▲ 황반변성 치료제(주사제) 구입·청구 불일치= 요양급여비용은 요양기관을 방문, 진료받은 사람에게 실제 투약한 내역에 따라 청구해야 한다.
이번에 자율점검을 통해 황반성 치료제(주사제) 구입 량과 청구량 간의 불일치 사유가 실제 투약한 약제 용량보다 증량해 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 사례를 확인한다.
▲ 약국 치매치료제 구입·청구 불일치= 약국은 의사 또는 치과의사가 처방한 약품으로 조제하거나, 대체조제 시 실제 조제한 약제대로 정확히 청구해야 한다.
이번에 자율점검을 통해 치매치료제 구입 량과 청구량 간의 불일치 사유가 다른 약제로 대체하는 사례를 확인한다.
▲ 치과임플란트제거술-복잡= 치과임플란트제거술-복잡은 트레핀 버(Trephine Bur) 또는 별도의 전용 제거 키트를 사용할 때만 요양급여비용으로 청구해야 한다.
이번에 자율점검을 통해 트레핀 버(Trephine Bur) 또는 별도의 전용 제거 키트를 사용하지 않은 상태에서 임플란트제거술을 시행한 후 치과임플란트제거술-복잡으로 청구한 사례를 확인한다.
▲ 골격근이완제(주사제) 구입·청구 불일치= 요양급여비용은 요양기관을 방문, 진료받은 사람에게 실제 투약한 내역에 따라 청구해야 한다.
이번 자율점검을 통해 골격근이완제(주사제) 구입 량과 청구량 간 불일치 사유가 실제 투약한 약제 용량보다 증량, 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 사례를 확인한다.
▲ 흡입 배농과 배액 처치= 흡입배액처치 등의 진료 수가 산정방법에 따라 요양급여비용을 청구해야 한다.
이번에 자율점검을 통해 구강 또는 비강 내 흡입배액처치는 기본 진료료에 포함돼 요양급여비용으로 별도 청구할 수 없지만, 흡입배농과 배액 처치료로 청구되는 사례를 확인한다.
▲ 진해거담제(외용제) 구입·청구 불일치= 요양급여비용은 요양기관을 방문, 진료받은 사람에게 실제 조제·투약한 내역에 따라 청구해야 한다.
자율점검을 통해 진해거담제(외용제)의 약제 구입 량과 청구량 간의 불일치 사유가 실제 투약한 약제 용량보다 증량, 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 사례를 확인한다.
▲ 한방 일회용 부항컵 구입·청구 불일치= 1회용 부항컵 급여기준에 따라 요양급여비용을 청구, 고시 시행 이전엔 부항술시 사용한 개수대로 정확히 청구해야 한다.
1회용 부항컵은 음압을 이용, 혈액 순환을 개선하기 위해 사용하는 치료재료로 1회용 부항컵 급여기준에 의거 하31 부항술에 사용 시 요양급여로 인정한다.
하31가 건식부항일 때는 1회당 최대 5개 이내의 실사용량을 인정한다.
이번에 자율점검을 통해 실제 사용한 개수보다 증량, 청구하거나 다회용 부항컵 사용 후 일회용으로 청구하는 사례를 확인한다.
▲ 조영제 구입·청구 불일치= 요양급여비용은 요양기관을 방문한 진료받은 사람에게 실제 처방·투약한 내역에 따라 청구해야 한다.
이번에 자율점검을 통해 조영제 구입 량과 청구량 간의 불일치 사유가 실제 투약한 수량보다 증량, 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 사례를 확인한다.
우선, 이달 2월부터 황반변성 치료제(주사제), 약국 치매치료제(경구제) 구입·청구 불일치 항목에 대한 부당․착오 청구 개연성이 높은 요양기관 약 320여 곳을 자율점검 대상기관으로 통보할 계획이다.
또 자율점검 통보 대상이 아니더라도 건강보험심사평가원 요양기관 업무포털 사이트(biz.hira.or.kr)에 착오 등에 따른 부당청구 내역 자진 신고가 가능하다.
자진 신고 시 현지 조사, 행정처분을 면제한다.
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