[보건타임즈] 국민건강보험공단(이사장 강도태)은 최근 코로나19 확산 가속화로 재유행 방지 등을 고려해 '부당청구 요양기관 신고 포상심의위원회'를 서면심의로 개최, 요양급여비용을 거짓·부당하게 청구한 12개 요양기관 제보자에게 총1억1백만원의 포상금을 지급하기로 밝혔다.
내부종사자 등의 제보로 12개 기관에서 적발한 부당청구 금액은 총 44억원에 달하며, 이번에 제보자에게 지급하기로 결정한 포상금 중 최고 포상금은 4천1백만 원으로 정신요법료 산정기준을 위반해 요양급여비용을 청구한 요양기관을 신고한 사람에게 지급된다.
거짓·부당청구 주요 신고 사례를 살펴보면 A의원은, 퇴사한 방사선사의 면허를 심사평가원 및 공단에 등록한 후, 무자격자가 방사선영상촬영을 하고 요양급여비용으로 청구해 공단에 요양급여비 9천6백만원을 부당 청구했다. 신고인에게는 1천2백만 원의 포상금 지급된다.
B치과의원은, 치석제거 및 방사선영상촬영을 무자격자가 실시하고 요양급여비용을 청구했으며, 비급여 대상인 임플란트 등을 실시한 후 급여항목으로 요양급여비용을 이중청구해 공단에 요양급여비 4천3십만원을 부당 청구 했다. 신고인에게는 7백4십만원의 포상금이 지급된다.
C약국은, 약국을 개설할 수 없는 비의료인이 약사를 고용해약국을 개설하고 실질적으로 약국을 운영하는 일명 사무장약국으로 확인되어 공단에 요양급여비 3억8천1백만원을 부당 청구했다. 이 건은 그 밖의 신고인의 한도액인 5백만원의 포상금 지급이 결정됐다.
부당청구 요양기관 신고 포상금 제도는 다양하게 이루어지고 있는 부당청구 행태를 근절해 건강보험 재정누수를 예방하자는 목적으로 2005년 7월부터 도입해 시행하고 있다.
공단은 2021년도 부당유형별 신고자 포상금 내역을 살펴본 바, 총 42건의 포상금 지급건 중 거짓청구 9건, 산정기준위반 18건, 불법개설 10건, 건강검진 실시기준 위반 5건 등 동일유형의 부당청구가 지속적으로 이루어짐을 확인할 수 있어 요양기관의 자정노력이 필요한 것으로 보인다고 밝혔다.
해당 제보가 요양기관의 부당청구 요양급여비용 환수에 결정적으로 기여하게 되면 징수된 공단부담금에 따라 요양기관 관련자의 경우에는 최고 20억원, 일반 신고인의 경우 최고 5백만원까지 포상금을 지급한다.
공단의 이상일 급여상임이사는 점차 다양화되어 가는 요양기관 허위·부당청구 근절을 위해 양심 있는 종사자들과 정의로운 국민의 신고가 절실하다며, 국민들의 적극적인 관심과 참여를 당부했다.
부당청구 요양기관은 공단 홈페이지(www.nhis.or.kr), 모바일앱(The건강보험)을 통해 신고할 수 있고, 공단에 직접 방문 또는 우편을 통해서도 신고가 가능하다.
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