지난해 1월경 상세불명의 무릎관절증 상병으로 절골술과 체내금속고정술(Lt.knee)을 받은 A씨(여/44세)는 12개월 후 사지체내고정용금속제거술-전완골, 하퇴골-경골과 비골중 하나의 수술료와 동시에 청구했던 관절경검사를 요양급여로 인정받았다.(☞ 사례http://www.bktimes.net/data/board_notice/1398840303-4.pdf)
이 경우 수술기록지상에 ‘Arthroscopic Debridement’, ‘너덜거리는 연골부위 제거’ 등이 기록돼 arthroscopy 하면서 cartilage에 대한 시술이 이뤄져 관절면과 활막의 손상이 있는 것으로 판단. 관절경검사를 요양급여로 처리됐다.
그러나 지난 2012년 6월경 전십자인대의 파열 상병으로 십자인대성형술(Rt. knee)을 받은 B씨(여/21세)는 19개월 후 피부와 피하조직, 근육 내 이물제거술-근막절개하 이물제거술과 함께 관절경검사의 요양급여를 청구했으나 불인정 판정이 내렸다.
이유는 이학적 검사 상 ROM 130이 check된데다 drawer test, Lachman test 모두 이상이 없었으며, 관절경검사 결과 특이 소견 관찰과 시술이 이뤄지지 않아 수술 후 단순 follow up을 위해 실시한 것으로 판단됐기 때문이다.
B씨의 사례와 유사한 C씨(여/23세)도 관절경검사를 요양급여로 인정받지 못했다.
C씨(여/23세)는 2012년 1월경 전십자인대의 파열 상병으로 십자인대성형술(Lt. knee)을 받은 뒤 12개월 후 사지체내고정용금속제거술-골에 삽입한 금속핀이나 금속정 등을 근막절개 하에 간단히 제거한 수술료와 관절경검사를 청구했었다.
이와 달리 2012년 10월경 기타 경골상단의 골절(폐쇄성) 상병으로 관혈적 사지골절정복술(Rt. knee)을 받은 E씨(남/65세)는 13개월 후 수술료와 함께 요양급여를 청구한 관절경검사를 인정받았다.
수술기록지상 관절면과 활막의 손상으로 arthroscopy하면서 cartilage에 대한 시술이 이뤄졌다고 봐서다.
심사평가원(원장 손명세)은 지난 3월 진료심사평가위원회에서 심의한 이 같은 내용의 ▲사지체내고정용금속제거술 등 수술료와 동시 산정된 관절경검사 인정여부 등 4건의 심사사례를 30일 공개했다.
나머지는 ▲견봉성형술과 회전근개파열복원술(일차봉합술), 재료대(관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용, ANCHOR) 인정여부 ▲대동맥판막성형술(자178다)의 요양급여 인정여부 ▲조혈모세포이식 요양급여대상 인정여부 등이다.
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