올해 요양급여 적정성평가가 위암, 간암 진료결과, 만성폐색성폐질환, 폐렴, 중환자실, 세파3세대 등 항생제처방률 총 35항목(자료/ ☞ http://www.bktimes.net/data/board_notice/1391603151-32.pdf)에 걸쳐 실시된다.
또 지속적으로 평가영역을 확대하기 위해 일반 질 지표 (중증도보정사망비, 계획되지 않은 표준화 재입원율), 환자경험도 등 예비평가를 추진한다.
심사평가원(원장 손명세)은 이 같은 내용의 2014년 요양급여 적정성 평가계획을 공개했다.
이 계획에 따르면 주요 질환 평가로 암 환자 증가 추세와 인구 고령화 현상 등을 반영, 지난해에 이어 암 질환과 만성질환 영역, 중증질환의 평가를 확대, 실시한다.
암 질환 영역은 현재 진행 중에 있는 대장암과 유방암, 폐암에 이어 올핸 위암과 간암을 추가, 5대 암을 평가한다.
위암의 경우 예비평가를 실시한 결과 전반적인 의료기관간의 차이를 보이는 등 개선이 필요한 것으로 나타나 수술환자를 대상으로 진단과 수술, 항암화학요법 등 진료전반에 걸쳐 포괄적 평가를 시행할 방침이다.
간암은 예비평가 결과에 따라 표준화된 치료법이 마련되기 전까지 수술사망률에 제한을 둬 평가를 실시한다.
지난해 평가를 시작한 폐암은 올해 1차 평가 결과를 공개할 계획이다.
만성질환은 고혈압, 당뇨병, 천식에 이어 올해는 만성폐색성 폐질환을 추가. 외래진료를 평가할 예정이다.
기타 중증질환에선 중환자실과 폐렴 평가를 시작한다.
이 부문은 현재 평가기준 개발과 예비조사가 마무리 단계에 있으며, 올해 4/4분기 진료 분을 대상으로 본 평가에 들어간다.
주요수술 영역도 수술 예방적 항생제 사용 평가의 경우 갑상선수술, 유방수술, 척추수술, 견부수술을 확대한 15개 수술을 평가대상으로 정했다.
다만, 2001년 시작했던 제왕절개분만 평가는 올해부터 실제 제왕절개 분만 율 등 기관별 분만현황 정보공개로 바꿔 진행한다.
외래약제 영역에선 세파3세대 등 성분계열별 항생제 처방률을 평가하기로 했다.
이와 함께 심평원은 포괄수가제 확대에 따라 과소진료와 의료의 질 저하 방지를 위해 적정성 평가를 지속적으로 수행한다.
지난해 병․의원급의 7개질병군 포괄수가 1차 평가 수행에 이어 올해 2차 평가는 종합병원급 이상 기관까지 확대하며 평가결과는 오는 7월 공개한다.
이와 병행, 적정성 평가에 따른 가감지급과 인센티브 사업도 시행한다.
급성기뇌졸중, 수술의예방적항생제사용, 약제급여(항생제처방률, 주사제처방률, 약품목수) 평가결과로 가감지급을 실시하며, 고혈압과 당뇨병, 외래처방약품비 평가결과에 따라 각각 만성질환관리 인센티브와 외래처방 인센티브가 지급된다.
다만 2007년부터 가감지급을 시행해왔던 제왕절개분만이나 급성심근경색증은 각각 종전에 시행하던 평가방식을 바꾸는 한편 허혈성심질환 포괄평가 전환 등에 따라 가감지급대상에서 제외되며 이를 확대하기 위한 가감적용 모형개발 연구는 7개질병군 포괄수가, 혈액투석, 요양병원 평가항목 등에서 추진된다.
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