국민건강보험공단 이의신청위원회(이하 ‘위원회’라 한다)는 지난 달 21일 회의에서 ‘눈 미백수술’의 후유증 치료는 건강보험 적용이 불가하다는 취지의 결정을 내렸다.
눈 미백수술은 안약을 통해 눈을 마취한 후 손상되고 노화된 결막조직(흰자위 부분)을 제거하고 항암 항생제 성분의 의약품을 투여하여 새로운 결막세포가 재생되게 함으로써 충혈증상 치료 및 미백효과를 달성하고자 하는 수술로 알려져 있다.
그러나 보건복지부는 지난 2월 25일 신의료기술평가위원회를 개최하여 눈 미백수술의 안전성 및 유효성을 평가한 결과, 이 수술이 안전성이 미흡한 의료기술로 결정되었다고 밝힌 바 있다.
위원회의 이번 결정은 비급여 대상인 눈 미백 수술 자체는 물론 그 후유증에 대한 치료 역시 건강보험 적용이 안 되므로 수진자가 고스란히 진료비를 부담해야 한다는 것으로 풀이되는 바, 의료소비자들의 올바른 판단이 요구된다.
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙은 요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ상한 및 제외대상 등 요양급여기준에 관한 사항을 규정하고 있으며, 이 규칙 제9조 제1항에서는 ‘신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 진료 및 그 후유증 진료’에 대하여 비급여 대상으로 정하고 있다.
이는 요양급여가 주로 치료를 목적으로 하는 것이므로, 치료 목적이 아닌 성형수술과 같은 미용 등을 목적으로 하는 것은 한정된 재원을 가지고 비용?효과적으로 급여를 해야 하는 요양급여의 일반원칙에 부합되지 아니하기 때문이다.
위원회에 이의신청서를 제출한 수진자는 2009년 2월 ○○안과에서 ‘눈 미백수술’을 받은 후 ‘결막 석회화 등’이 발생하여 △△안과 등 다른 병원에서 진료를 받았고, 피신청인(공단)은 이로 인해 발생한 13만6,000원의 공단부담금을 부당이득금으로 결정하여 올 3월에 환수고지 하자 이의신청을 한 것이다.
수진자는 양쪽 눈이 시리고 충혈되는 등 안구건조증 등으로 심한 불편을 겪어 미백수술을 하였으나, 호전되지 않아 그 후 여러 종합병원 등에서 안과 치료를 지속하고 있는바, 이는 ‘눈 미백수술’로 인한 후유증이 아니므로 공단의 처분이 부당하다고 주장했다.
그러나 위원회는 진료기록부 및 대한안과의사회의 ‘눈 미백수술’에 대한 자문 등에 의할 때, 수진자가 2009년 2월 ○○안과에서 건강보험 제도의 목적에 부합되지 아니하는 ‘눈 미백수술’을 받은 후, 그 후유증의 일종인 ‘결막 석회화 등’이 발생하여 이를 치료하고자 안과진료를 받은 것이라고 판단하였다.
위원회는 치료 목적이 아닌 성형수술 등과 같은 미용 등의 목적으로 하는 것은 요양급여의 일반원칙에 부합되지 아니하므로 ‘눈 미백수술’을 받은 후, 그 후유증으로 발생된 ‘결막 석회화 등’에 대한 진료로 발생된 공단부담금을 수진자에게 부당이득금으로 환수 고지한 공단의 처분이 적법한 것이라고 결론을 내렸다.
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