올해 하반기부터 요양기관 건보급여 허위부당청구 방지시스템이 본격 가동된다.
국민건강보험공단(이사장 정형근, www.nhic.or.kr)은 보험자가 요양기관에 진료비 적정 청구를 할 수 있도록 하고 부당한 진료비 지출로 인한 재정누수를 방지하기 위해 허위 부당청구 감시시스템을 구축, 올해 하반기 활용될 예정이다”라고 밝혔다.
공단은 그 동안 자체조사를 통해 ’2008년 391억 원, 2009년 449억 원의 부당진료비를 환수한 바 있다.
그러나 최근 요양기관의 부당청구수법이 다양화되고 지능화됨에 따라 2009년 진료비 청구건수는 월평균 1억 건(‘03~’09 증가율: 10.8%)을 넘는 등 급증하는 추세다.
이에 공단은 지금까지 요양기관 7만 8천여 곳의 허위, 부당청구를 효과적으로 감시할 수 있는 기전이 마련되어 있지 않아 상황이었다고 전했다.
이에 따라 공단은 올해 예산을 확보하고 그 동안 축적해 온 다양한 정보로 진료비 부당지표를 발굴하는 등 급여조사업무를 강화하기 위한 새로운 부당청구 관리모형을 개발해왔다.
공단 관계자는 “개발의 주요내용은 요양급여기준 등을 전산화하고, 부당청구모형을 정교화해 ‘가짜환자 만들기, 진료일수 늘이기’ 등에 적용될 방침이며 데이터마이닝을 활용, 심사과정에서 누락되고 있는 부당청구 패턴을 발견할 수 있게 하는 등 보험자 이의신청 업무를 강화시켜 날로 증가하고 있는 지능적 부정·불법청구와 부당진료비 청구를 대비, 진료비 누수방지를 위한 노력을 강화할 것”이라고 덧붙였다.
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