보건타임즈 : 건보공단, 올해부터 '본인부담상한제' 이렇게 바뀐다

'사전급여' 같은 일반병원에 입원, 본인부담액 최고상한액 초과 시 초과금 건보공단에 청구
'사후환급' 건보공단, 본인부담상한액 초과금 환자에게 직접 지급

[보건타임즈] 올해부터 연간 본인부담액이 일정 금액을 초과하면 건보공단이 초과금액을 돌려주는 본인 부담 상한액 소득 구간이 적용된다.

이 조치는 건보공단이 지난 2월 28일 건강보험정책심의위원회의 본인부담상한제 제도개편안 확정한 것에 따른 것이다.

본인부담상한제는 과도한 의료비 지출로 생기는 국민의 경제적 부담을 덜어주기 위해 연간 본인부담액이 일정 금액을 초과하면 초과금액을 건보공단이 돌려주는 제도다.

단 본인부담액 중 비급여, 100/100, 선별급여, 2․3인실 상급병실료, 치과 임플란트, 추나요법 등은 제외된다.

같은 일반병원에 입원, 본인부담액이 최고상한액 초과 시 초과금을 요양기관이 건보공단에 직접 청구하는 '사전급여'와, 각 개인 본인 부담 상한액의 기준보험료 결정(건강보험료 정산) 전‧후로 나눠 본인부담상한액 초과금을 건보공단이 환자에게 직접 지급하는 '사후환급'의 두 가지 방식이 있다. (표)

이번 본인부담상한제 개편은, 건보공단이 그간 제도 본래의 취지와는 다르게 고소득층에게 더 많이 환급되는 역전 현상을 최소화하는 등 형평성을 높이도록 제도를 합리화하기 위해 추진했으며, 주요 변경내용은 이렇다.

첫째 고소득층(8~10분위)의 상한액이 본인부담상한제 제도 설계 당시 10% 수준보다 낮은 8% 미만으로 설정, 연소득 10% 수준으로 상한 기준을 개선한다.

두 번째 요양병원 장기(연 120일 초과) 입원자의 불필요한 사회적 입원 방지를 위해 하위 50% 미만에만 적용해 왔던 별도 상한액 적용을 전 구간으로 확대, 소득계층 간의 형평성을 높였으며 동네 의원에서 충분히 진료 가능한 경증질환 진료를 상급종합병원에서 받았을 때는 상한액 산정에서 제외, 종별 기능 정립을 지원하도록 했다.

이러한 제도 개편으로 작년 대비 올해 최고상한액이 급상승한 것에 국민의 불편을 해소하기 위해 780만 원 초과 시 사전급여가 적용된다.
다만, 사전급여를 적용받은 일반병원 입원환자가 추후 요양병원 120일 초과 입원했을 땐 최고상한액 적용금액(1,014만 원)이 달라져 사후에 차액이 환수될 수 있다는 안내와 함께 동의서을 받을 예정이다.

요양병원은 불필요한 사회적 입원을 방지하기 위해 2020년부터 사전급여가 제외됐다.

또 2023년도 본인부담상한제 사후정산은 오는 8월경부터 차례로 신청을 안내할 예정이다.

이상일 급여상임이사는 "이번 본인부담상한제 개편은 국민의 과도한 의료비 부담을 완화하기 위한 취지이며, 앞으로 건보공단은 의료비 부담으로 생기는 의료취약계층이 발생하지 않도록 제도 개선에 더 노력하겠다"고 밝혔다.