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2023년01월12일 10시53분
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작년 건강보험 보장률 64.5%, 전년 대비 '0.8% ↓'
건보공단, 비급여 증가에 의원급 보장률 하락 '전체 보장률 감소' 주도

상급종합 70.8%(0.8%↑), 종합 67.3%(0.1%↑), 병원 51.8%(2.0%↑), 의원 55.5%(4.1%↓)
'4대 중증질환과 중증‧고액진료비 질환 보장률' 상승세 지속
중증‧고액진료비 상위 30위 보장률 '2020년 82.1% → 2021년 82.6%' 0.5%↑
4대 중증질환 보장률 '2020년 83.9% → 2021년 84.0%' 0.1%↑

[보건타임즈] 작년 건강보험 보장률이 64.5%로 전년 대비 0.8% 줄어든 반면 비급여 부담률은 15.6%로 전년 대비 0.4% 늘었다. (자료보기)

국민건강보험공단은 지난해 건강보험환자의 비급여를 포함한 총진료비가 약 111.1조로 이중 보험자부담금은 71.6조, 법정 본인부담금은 22.1조, 비급여 진료비는 17.3조로 추정된다면서 2021년도 건강보험환자의 진료비 실태조사 분석한 결과(표)를 이같이 발표했다.
  
이에 따르면 각 요양기관 종별로는 종합병원급 이상과 병원급의 보장률이 증가했지만, 의원의 보장률 하락으로 전체 보장률이 감소했다.

작년 4월 흉부, 같은 해 9월 심장 초음파의 급여 확대와 비급여인 상급병실(1인실)의 이용 감소로 종합병원급 이상의 보장률은 전년 대비 0.5% 증가한 69.1%로 나타났다.(아래 표)

의원의 보장률은 도수치료(재활과 물리치료료), 백내장 수술용 다초점 인공수정체(치료재료대) 등의 비급여 증가로 비급여 부담률이 4.8% 상승, 보장률이 4.1% 감소한 것으로 파악됐다.

중증‧고액진료비 질환의 보장률은 지속 상승했다.

4대 중증질환의 보장률은 84.0%(+0.1%), 1인당 중증·고액진료비 상위 30위 내 질환(백혈병, 췌장암, 림프암 등)의 보장률은 82.6%(+0.5%), 상위 50위 내 질환(30위 내 질환, 치매, 호흡기 결핵 등)의 보장률은 80.3%(+0.2%)로 나타냈다.

인구‧사회학적 특성별로 분석한 결과를 들여다보면, '5세 이하(71.0%)', '65세 이상(70.3%)'의 보장률은 다른 연령대보다 높았다.
다만, 65세 이상은 상급종합, 종합, 병원급에서 건강보험 보장률이 증가했으나 의원급에서 도수치료, 백내장 수술용 다초점 인공수정체 등의 수요가 늘어나 보장률이 전년 대비 0.9% 줄었다.

각 소득계층의 본인부담상한제 효과를 포함한 건강보험 보장률을 살펴보면, 직장과 지역가입자의 소득분위별(건강보험료 분위로 구분) 보장률은 하위소득분위가 상위소득분위보다 높게 나타났다.
본인부담상한제의 효과도 하위소득분위에서 더 크게 나타난 것으로 파악됐다.

보장률 산식에 포함되는 항목 중 '제증명 수수료'와 같은 행정비용, '영양주사', '도수치료', '상급병실료' 등 급여화 필요성이 낮은 항목을 뺀 치료적 필요도가 높은 항목 중심으로 보장률을 산출한 결과, 현 건강보험 보장률(64.5%)보다 1.9% 높은 66.4%였다. (위 표)

꼭 필요한 '건강보험 보장' 지속 강화‥'비급여' 실효적 관리
과잉 이용 지적되는 'MRI·초음파 건보 급여 기준 재점검, 불필요한 누수 재정 지출' 감축
건보 급여 지원 필요한 '중증질환 등 보장성' 높인다

이처럼 건강보험공단이 발표한 작년 건강보험 보장률이 64.5%로 전년도 65.3%에서 하락한 것으로 드러났다.
 
의원급은 비급여 규모가 급증함에 따라 보장률이 4.1% 떨어진 55.5%로 나타나 전체 보장률 하락을 주도한 것으로 분석돼 의원급 비급여 관리의 실효성을 높일 필요가 있음을 보여준다는 게 복지부와 건보공단의 설명이다.

다만, 주로 중증 환자가 이용하는 종합병원급 이상 의료기관의 보장률은 69.1%로 전년도 대비 0.5% 상승했다.
중증·고액 진료비 상위 30위 내 질환의 보장률도 82.6%로 0.5% 증가하는 등 중증질환의 건강보험 보장률은 높아졌다.
 
지난해 12월엔 전문가들은 복지부와 비급여 관리 토론회에서 비급여 풍선효과를 제대로 관리하지 않고선 국민 의료비의 부담을 줄이기 어려우며, 비급여와 병행 진료하는 건강보험 급여지출 증가로 건강보험 재정 누수 우려 문제를 제기한 바 있다.

이들의 의견과 여론을 참조한 복지부는 국민에게 꼭 필요한 생명과 직결된 필수의료 분야 등의 보장성 강화 과제를 지속 발굴하는 것을 비롯해 비급여 관리를 강화해 나갈 예정이다.

복지부는 이 과정에서 과잉 이용이 지적되는 자기공명영상(MRI)·초음파 건보 급여 기준 재점검 등을 포함해 불필요하게 누수가 됐던 재정의 지출을 줄이는 것은 물론 건보 급여 지원 필요성이 높은 중증 질환 등의 보장을 높여 실질적인 보장성을 높일 수 있도록 할 계획이다.

복지부는 비급여 관리를 강화하기 위해 작년 12월 공청회를 통해 공개한 건보재정 지출 효율화 방안(안)과 필수의료 지원대책(안)에 ▲ 실손보험 관리 강화(금융위 협업) ▲ 비급여 정보제공 확대 등 비급여 관리 대책을 제시, 이를 차질 없이 이행할 예정이다.

이 가운데 실손보험 관리는 건강보험와 실손보험 연계 강화를 의미한다.
복지부는 보장 수준 적정화, 비급여 지급기준 마련 등 실손보험 상품 개선, 비급여 규모가 크거나 증가세가 빠른 백내장 다초점렌즈, 도수치료 등을 중점 관리 비급여 대상으로 실손보험 지급기준 개선과 합동조사 등을 금융위와 협업할 방침이다.

비급여 정보제공은 이용 적정화를 위해 도수치료 등 중점 관리 비급여 항목 대상을 심평원 누리집 등을 통해 알리는 등 소비자에 제공하겠다는 것이다.
독일의 경우 60개 비급여 항목의 효과성·장단점·비용 등 정부 웹사이트에서 공개하고 있다.

복지부는 또 ▲ 급여 병행 비급여 데이터 수집·분석 ▲ 표준 명칭‧코드 등 비급여 표준화 확산 ▲ 비급여 진료내역 보고제도를 시행, 풍선효과 유발 급여와 비급여 병행 진료의 모니터링도 강화한다.

이와 함께 소비자의 알 권리 증진을 위해 비급여 가격 정보뿐만 아니라 효과·안전성 등 質 정보를 제공하며 비급여 표준 설명자료를 개발‧활용해 지원한다.
비급여 진료 전 내용·가격은 의료기관이 설명하도록 의무화했다.

실손보험 연계관리는 비급여 진료를 받은 만큼 보험료가 오르는 할증 제도가 도입된 보험상품 등 4세대 실손보험의 가입 전환 활성화와 도덕적 해이를 방지할 수 있도록 실손보험 보장구조를 개선하기로 했다.

우선 중점 관리가 필요한 비급여를 선정해 안전성·효과성·대체 가능성 등 환자의 합리적 선택을 지원할 상세한 정보 공개를 추진하며 금융당국이 실손보험의 상품구조와 관리체계를 개선할 수 있도록 협업해 나갈 계획이다.

이밖에 비급여 관리를 강화할 구체적 대책은 금융위 등 관계부처와 협의를 거쳐 2020년 12월 발표한 2차 비급여 관리 종합대책을 전면 보완한 비급여 관리강화 종합대책 수립을 통해 조속히 마련할 예정이다.

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조방훈 (bktimes@naver.com) 기자 
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