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2022년12월23일 14시11분
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'아보카도-소야', '아데닌염산염 외 6개 성분, 2개 품목' 급여유지
보건복지부, 희귀질환 42개 '산정 특례 대상 질환'으로 확대. 적용할 예정

22일 '제25차 건강보험정책심의위원회' 개최
만성 신부전증 환자, 투석 목적으로 한 '혈관 시술‧수술' 산정 특례
'복막투석 환자 재택관리 등 8개 시범사업' 기간 연장
분만취약지 임신부 재택 의료 시범에 참여율 저조 고려, '사업 종료'

[보건타임즈] 골관절염 치료 약의 성분 '아보카도-소야'가 근거 교과서(류마티스학 3판, 2022)의 변경된 내역, 문헌 내용을 근거로 유용성 평가를 받았다.
'아데닌산염산염 이외 6개 성분(복합제)과 간장질환 치료 약 2개의 품목'은 SCIE 등재 임상연구 문헌(3편) 내용을 통해 임상효과를 인정받았으며 약제급여평가위원회의 심의 결과 급여유지가 결정됐다. (자료보기)

보건복지부는 22일 2022년 제25차 건강보험정책심의위원회에서 ▲ 2022년도 약제 급여 적정성 재평가 결과 ▲ 산정 특례 대상 질환 확대와 기준 개선 ▲ 건강보험 시범사업 성과평가 ▲ 필수의료 지원대책(안) ▲ 건강보험 지속가능성 제고 방안(안) 등을 논의했다고 발표했다.

이날 건정심이 논의한 각 안건의 주요 내용은 이렇다.

올해 '약제 급여 적정성 재평가 결과' 보고(추가)= 건정심에선 첫 번째로, 지난 11월 23일 22차 회의 시 요청한 2022년도 약제 급여 적정성 재평가 결과 중 '아보카도-소야' 성분(골관절염), '아데닌염산염 이외 6개 성분(복합제)' '(간장질환) 일부(2개) 품목'의 세부 평가 내역이 보고됐다며 이같이 밝혔다.

급여 적정성 재평가는 2006년도(선별 등재 방식) 이전 등재 약제의 임상적 유용성, 비용 효과성 등을 현재 수준으로 평가해 급여 유지(또는 제외) 등을 결정하는 사후관리제도다.

복지부에 따르면 지난 2020년도부터 기존에 보험적용을 받는 의약품 중 임상적 유용성이 불분명한 의약품 등을 선정, 급여의 적정성을 재평가하고 있다.

2020년엔 콜린알포세레이트 성분(뇌대사개선제), 2021년에는 실리마린 등 주요국에서 건강기능식품으로 혼용되는 5개 성분이 각각 재평가를 받았다.

복지부는 임상적 유용성 평가와 관련 ▲ 건강보험심사평가원의 근거 문헌 활용지침 또는 대한의학회에서 추천하는 교과서 ▲ 대한의학회 추천 임상 진료지침 ▲ 제외국 공적보험급여 평가보고서 ▲ 임상연구 문헌은 SCI, SCIE 급 논문으로 무작위 배정 비교 임상시험 실시한 자료 등 내용을 근거로 학회와 전문가의 자문, 위원회의 심의를 거쳤다고 덧붙였다.

'산정 특례 대상 질환 확대와 기준 개선'= 이번 건정심을 통해, 희귀질환 관리법에 의거 국가관리대상 희귀질환으로 신규 지정된 다낭성 신장, 보통염색체 우성 등 희귀질환 1개, 유병률 200명 이하의 극희귀질환 20개, 기타 염색체 이상 질환 21개를 합쳐 42개 희귀질환을 산정 특례 대상 질환으로 확대. 적용할 예정이다.

이로써 희귀 질환은 1,123개에서 1,165개로 늘어나게 됐다.

건강보험 본인 일부 부담금 산정특례제도는 희귀·중증 난치질환자의 의료비 부담을 완화하기 위해 환자가 자신을 부담해야 하는 비용을 낮춰주는 제도다.

가령 본인부담률이 입원 20%, 외래 30%∼60%일 때 산정 특례 시 0%∼10%만 적용받는다.

또 만성 신부전증 환자의 산정 특례 적용 범위가 확대된다. (표)

현재 만성 신부전증 환자는 인공신장 투석 시 당일 외래진료 또는 시술 관련 입원 진료에 산정 특례가 적용되지만, 출혈 등 불가피한 사유로 당일 투석을 하지 못할 때 특례 미적용으로 무리한 투석과 경제적 부담이 발생하는 사례가 있어왔다.

이를 개선하기 위해 투석을 목적으로 한 혈관 시술‧수술은 당일 투석 여부와 관계없이 산정 특례를 받을 수 있도록 했다.

복지부는 본인 일부 부담금 산정 특례에 관한 기준(고시)을 개정, 내년 1월부터 산정 특례 대상 희귀질환을 확대하며 만성 신부전증 환자의 산정 특례 적용기준을 개선할 예정이다.

'건강보험 시범사업 성과평가와 향후 추진 방향'= 이번 건정심에서는 올해 사업 기간이 만료되는 총 9개 건강보험 시범사업의 성과평가 결과와 향후 사업 추진 방향을 논의했다.

복지부는 건강보험을 통해 시행되는 시범사업이 체계적으로 운영되도록 2018년 12월 26일 건강보험 시범사업에 대한 추진절차·평가에 대한 훈령을 제정, 적정 시범사업 관리 방안을 마련한 바 있다.

이 훈령에 따라 시범사업은 최대 3년 내에서 사업 기간을 설정하며, 시범사업 기간이 종료되면 건정심의 소위와 본회의 등에 시범사업 성과와 향후 추진 방향을 보고하도록 했다.

이에 따라 건정심의 논의 결과 ▲ 복막투석 환자 재택관리 등 8개 시범사업의 사업 기간을 연장하기로 했다. (표)

이와 함께 논의된 ▲ 분만취약지 임신부 재택 의료 시범사업은 참여율 저조, 실효성 등을 고려, 사업을 마치기로 했다.

필수의료 보장 '중증 응급, 분만, 소아 진료 중심 지원대책' 마련
즉시 이송→응급처치·검사→최종 수술 신속  '지역 완결적 필수의료체계' 구축
응급의료·심뇌혈관센터 등 역량 강화에 병원 간 '전문의 순환 교대 당직 등' 협력체계 지원

'필수의료 지원대책(안)'= 복지부는 국민의 생명을 살리는 필수의료 보장을 위해 중증 응급, 분만, 소아 진료 중심으로 지원대책을 마련했으며, 주요 과제는 아래와 같다.

첫째, 중증‧응급 환자가 지역 내 의료기관으로 즉시 이송, 의료기관에서 응급처치·검사 후 최종 수술까지 신속하게 처리될 수 있도록 '지역 완결적 필수의료체계'를 구축하기로 했다.
이를 위해 응급의료·심뇌혈관질환 센터 등 주요 병원의 역량을 강화하며 병원 간의 전문의 순환 교대 당직 등 협력체계 구축을 지원키로 했다.
 
여기에 분만취약지의 지원을 강화하는 것은 물론 소아암 거점병원을 확충, 지역 간 분만‧소아 진료 격차를 완화할 예정이다.

두 번째 이러한 체계가 실제 작동되도록, 공공정책 수가를 통해 적정 보상을 지급하기로 했다.
공공정책 수가는 기존의 각 행위 수가제의 한계를 보완, 필요한 필수의료 분야에 다양한 방식의 보상을 하는 개념을 가리킨다.

야간·휴일 응급수술, 고난도·고위험 수술 등 업무부담이 큰 분야에 보상을 확대하며 병원 간의 협력도 보상한다.

진료기반 유지를 지원하기 위해 분만 수가, 신생아실 입원료를 개선하는 한편, 중증소아 진료에 따른 의료기관의 적자를 사후 보상하는 시범사업도 추진한다.

셋째, 필수의료 분야의 근무 강도를 개선, 인력 격차를 완화하기 위해 지방병원과 필수과목에 전공의를 우선 배치하는 등 충분한 필수의료 인력을 확보할 방안도 마련했다.

'건강보험 지속가능성 제고 방안'= 건정심에선 앞서 12월 8일 공청회를 통해 발표한 건강보험 지속가능성 제고 방안(안)의 내용을 논의했다. (표)

최근 광범위한 건강보험 보장성 강화정책은 의료접근성을 높이는 순기능이 있지만, 과잉진료 등을 유발해 건강보험 재정 건전성 유지의 위협요인으로 작용한다는 지적이 적지 않게 나왔다.
지난 7월 감사원의 감사결과, 건강보험 급여 항목 확대 이후 자기공명영상(MRI)‧초음파 검사 진료비의 경우 2018년 1,891억 원에서 2021년 1조 8,476억 원에 이르는 등 ▲ 적정 규모 대비 과다 보상 ▲ 지출관리 미흡 ▲ 과잉진료 유발 등 문제점이 확인됐다.

이 때문에 건보재정의 지출이 급증에 따라 최근 5년, 문재인 정부 당시(2018~2022년) 평균 건강보험료 증가율이 2.7%, 이전 5년(2013~2017년)의 1.1%보다 2.5배 급증하는 등 건강보험료 부담이 증가하고 있으나, 그간 자격도용과 외국인의 무임승차 등 재정 누수에 관리대책이 미흡했던 것으로 드러났다.

이에, 복지부는 국민이 적정하게 이용하는 의료서비스는 계속 지원, 제공해 나가는 가운데 건강보험 재정의 누수 요인을 점검하는 등 재정관리 노력이 필요한 상황이 됐다며 건정심에서 논의된 내용과 공청회로부터 제기된 의견을 종합해 건강보험 지속가능성 제고 방안을 확정할 계획이다.

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조방훈 (bktimes@naver.com) 기자 
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