보건타임즈 : 요양기관 부당청구 신고자 9명에 '1억5천6백만 원' 포상

9개 요양기관 신고한 제보자에 '총 1억5천6백만 원 포상금 지급 결정'

[보건타임즈] A 의원은, 수진자의 희망에 따라 건강검진을 한 당일 종합검진 체크리스트에 체크된 검진 항목의 비용을 일괄 징수하고도 일부 항목을 요양급여비용으로 이중 청구해 건보공단에 요양급여비 7천1백50만 원을 부당 청구했다가 신고자의 제보로 덜미가 잡혔다.
신고인에게는 1천3백만 원의 포상금 지급이 결정됐다.

B 요양병원은, 간호등급을 높이기 위해 행정직 간호사를 병동 간호 인력으로 허위신고와 근무표를 거짓으로 작성했으며, 분만휴가 중인 간호사도 간호 인력으로 산정, (간호인력 등급 위반) 건보공단에 요양급여비 9천1백80만 원을 부당 청구했다가 신고인 제보로 간호 인력 등급 위반혐의와 부당청구 위반혐의가 들통이 났다.
신고인에게는 1천3백6십만 원의 포상금 지급이 확정됐다.

C 병원은, 간호의 보조와 진료의 보조업무만 수행하는 간호조무사에 의사가 직접 시술해야 하는 요실금, 복강경 자궁 수술과 처치 등을 지시하고선 무면허 의료행위를 의료인이 직접 한 것처럼 속여 건보공단에 요양급여비 16억2천5백만 원을 부당 청구했다가 신고인의 제보로 발각됐다.
신고인에게는 1억6백만 원의 포상금이 지급된다.

국민건강보험공단은 서면심의로 개최한 부당청구 요양기관 신고 포상심의위원회에서 요양급여비용을 거짓·부당하게 청구한 이들 9개 요양기관을 신고한 내부종사자 등 제보자에게 총 1억 5천6백만 원의 포상금(표)을 지급하기로 의결했다고 밝혔다.

건보공단에 따르면 이들 9개 기관의 부당청구 금액은 총 20억 원에 달한다.
이번에 제보자에게 지급하기로 결정한 포상금 중 최고 포상금은 1억6백만 원으로 C 병원의 무면허 의료행위와 요양급여비용을 청구한 요양기관을 신고한 사람에게 지급된다.

부당청구 요양기관 신고 포상금제도는 음성적인 부당청구 행태를 근절하는 것은 물론 건강보험 재정 누수를 예방할 목적으로 2005년 7월부터 도입, 시행하고 있다.

작년 각 부당유형 신고자에 지급된 포상금은 거짓청구 9건, 입원료 차등제(간호 인력) 7건, 차등 수가(의·약사)·영상진단료 산정기준위반 6건, 불법개설 10건 등 총 42건에 이른다.

이번 부당청구 사건사례처럼 요양기관의 부당청구 요양급여비용 환수에 결정적으로 기여하게 되면 징수된 건보공단부담금에 따라 요양기관 내부자에겐 최고 20억 원, 일반 신고인일 땐 최고 5백만 원까지 포상금을 지급한다.

부당청구 요양기관은 건보공단 홈페이지, 모바일앱(The건강보험) 또는 직접 방문 또는 우편을 통해 신고할 수 있다.