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2022년03월29일 11시08분
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내달부터 약가 협상 제외 '약제 산술평균가 미만→90% 미만'
건보공단, 사용량 대비 약값 조정하는 '사용량-약가 연동 협상 세부운영지침' 개정

협상 제외 소액 약제 청구금액 '15억 미만→청구금액 20억 미만'

[보건타임즈] 사용량-약가 연동 협상에서 약품비 지출 관리 역할을 높이는 동시에 제도 운용의 효율성을 도모하기 위해 세부운영지침이 개정됐다.

사용량-약가 연동 협상 제도는 의약품 등재 후 사용량 증가에 따라 약값을 조정하는 제도다.

이에 따라 내달 4월1일부터 청구금액 상위 약제를 협상 상대로 선정하기 위해 사용량-약가 연동 협상에서 제외되는 대상이 '산술평균가 미만'에서 '산술평균가 90% 미만'으로 조정, 시행된다. (자료보기)

또 재정 영향이 적은 청구금액 소액 약제를 협상에서 제외되는 청구금액이 '15억 미만'에서 '20억 미만'으로 바뀐다.

작년의 경우 협상 대상 중 청구금액 15~20억 구간 약제는 전체 대비 35.6% 차지한다.

건강보험공단은 제약계와 약가 협상이 사후관리에서 핵심적 역할을 하는 제도로 안착했으나, 제외기준과 최대 인하율 등에서 실효성을 높일 필요성이 꾸준히 제기돼 왔다면서 이번에 협상 지침을 효율적인 제도운영과 재정 관리를 위해 협상 대상 제외약제 개정에 중점을 뒀다며 이같이 밝혔다.

건보공단 정해민 약제관리실장은 "이번에 사용량-약가 연동 협상 세부운영지침 개정은 산술평균가 대비 낮다는 이유로 대상에서 제외되는 대형품목의 약제 관리를 강화하는 동시에 청구금액이 적은 약제는 협상 대상에서 제외함으로써, 보험재정에 영향이 큰 약제의 사후관리를 더욱 강화할 수 있게 됐다"며 건강 보험제도의 한 축을 담당하는 제약업계의 이해와 공감의 필요성을 강조했다.

"올해 사용량-약가 연동제도 개선 방안을 마련할 연구용역을 실시할 계획이며, 제약업계, 이 분야의 전문가와 폭넓은 의견 수렴을 통해 수용성 높으면서 실효성 있는 제도가 될 수 있도록 노력하겠다"고 덧붙였다.

새로 바뀐 사용량-약가 연동 협상 세부운영지침의 시행일은 4월 1일부터다.

건보공단 4월 1일 '요양비 전자처방전 연계시스템' 오픈
'감염병 확산 방지와 고객 편의 제공할 비대면 업무서비스' 확대

이와 함께 4월 1일 건보공단은 요양비 전자처방전 연계시스템(아래 그림 흐름도)을 구축, 오픈한다.

요양비란 가입자 등이 긴급 기타 부득이한 사유로 요양기관 외의 장소(준요양기관)에서 요양을 받거나 출산을 했을 때 일정 금액을 현금으로 지급한다.
전자처방전이 가능한 요양비 급여품목은 당뇨병 환자 소모성 재료(전극 포함), 자가도뇨 소모성재료, 인공호흡기, 기침 유발기, 산소발생기, 양압기, 당뇨병 관리기기(연속혈당측정기, 인슐린자동주입기) 등이 있다.

다만, 만성 신부전환자의 복막관류액과 복막투석 소모성 재료는 의료법에 의거 처방대상에서 제외돼 있다.

요양비 전자처방전 연계시스템 구축은 C19 감염병 확산으로 비대면 서비스의 필요성에 따라 중증‧만성질환자 등 비대면 의료와 업무서비스를 할 의료인 처방부터 요양비 청구·지급까지 온라인 원스톱 프로세스를 구현하기 위한 것이다.

건보공단에 따르면 작년 6월 30일 요양비 전산청구시스템을 운영 중에 있으며, 2단계로 요양기관에서 급여보장 포털(요양기관 정보마당)과 OCS(연계모듈 활용)시스템을 통해 공단과 요양비 처방 내역을 실시간 연계하는 시스템을 4월 1일 오픈할 예정이다.

OCS(Ordering Communication System)는 의료기관에서 컴퓨터망을 통해 의사의 처방을 진료 지원부서에 전달, 진료와 처방 내역을 컴퓨터에 저장, 활용하는 의료정보시스템이다.
OCS는 기존 수급자(환자) 등이 병·의원을 찾아가 '요양비 처방전'을 서면(종이)으로만 발급받았던 것을 전자처방전으로 발급받을 수 있는 시스템이다.

병·의원이 건보공단의 요양기관 정보마당에 요양비 처방 내역을 등록하면 건보공단은 수급자(환자)에게 처방전 등록번호를 휴대전화에 전송해주며 수급자(환자) 등은 처방전 등록번호를 약국 등 준요양기관에 제출, 요양비 급여품목을 구입(대여)하거나 급여종료일을 연장할 수 있다.
이처럼 요양비 지급신청(전산·서면청구) 시엔 전자처방전을 발급받았을 때 필수 구비 서류인 처방전을 직접 제출할 것을 생략할 수 있어 편리하게 이용할 수 있다.
수급자(환자) 등은 건보공단 홈페이지와 모바일 앱 'The 건강보험', 준요양기관은 급여보장포털에서 각각 요양비 처방 내역을 조회할 수 있다.

이밖에 요양기관과 준요양기관 담당자는 신규 시스템의 프로그램 설치, 인증서 찾기 등 접속에 어려움이 있을 땐 헬프데스크 전화(033-736-3398~9)를 통해 원격지원을 받을 수 있다.

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조현진 (bktimes@naver.com) 기자 
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