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2022년03월28일 18시31분
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3월부터 요양기관 의료기관 '요양급여' 자율점검 시작
보건복지부-심평원 '작업치료, 조영제 구입·청구 불일치 등 7개 항목 순차' 실시

관절 천자, 사전예방 효과에 중점 둔 '부당청구 예방형 자율점검'으로 대처

[보건타임즈] 이달 3월부터 의료기관을 상대로 요양급여비용을 자율 점검한다.
자율점검항목은 '작업치료' 등 총 7개로 단계적으로 실시한다.

보건복지부에 따르면 자율점검 대상 항목은 공정성․객관성․수용성을 높이기 위해 의약계가 참여한 '자율점검 운영협의체' 논의를 통해 선정했다.

올해 시행하는 자율점검 대상 항목과 시기는 이렇다.

작업치료는 실시할 인력, 방법과 시간 등에 따라 단순 작업치료, 복합작업치료, 특수작업치료로 구분, 급여 비용을 산정한다.
이중 단순 작업치료는 작업치료사 1명이 환자 2명을 상대로 동시에 10분 이상을 훈련했을 때 산정(4,810원, 53.3점)한다.
복합작업치료는 작업치료사 1명이 환자 1명을 1대 1로 중점적으로 10분 이상∼30분 정도 실시했을 때 산정(9,430원, 104.5점)한다.
특수작업치료는 작업치료사 1명이 환자 1명을 1대 1로 중점적으로 30분 이상 다양한 치료를 했을 때 산정(13,650원, 151.28점)한다. (아래 표 절차)

복지부는 실제 진료한 내역에 따라 정확하게 수가를 청구해야 하지만 단순 작업치료나 복합작업치료를 시행한 후 높은 수가(특수작업치료)로 대체 청구하는 사례가 있는 것으로 확인돼 자율점검한다.

조영제(주사제)의 요양급여비용은 원래 실제 조제·투약한 용량을 기준으로 맞춰야 청구해야 한다.
하지만 조영제(주사제)를 실제 조제·투약한 약제 용량보다 증량, 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 등 약제 구입량과 청구량 간의 차이가 발생하는 것이 확인돼 자율점검 대상에 선정됐다.

해열, 진통, 소염제(주사제)의 요양급여비용은 실제 조제·투약한 용량을 기준으로 맞춰 청구해야 한다.

그러나 해열, 진통, 소염제(114 제제)를 실제 조제·투약한 약제 용량보다 증량, 부풀려 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 등 약제 구입 량과 청구량 간 차이가 발생하는 것으로 확인돼 자율점검 대상에 올랐다.

한방 급여 약제의 요양급여비용은 실제 처방·투약한 용량을 기준으로 청구해야 한다.
그간 한방병원과 한의원 415곳을 자율점검한 결과, 한방 급여 약제를 실제 처방·투약한 수량보다 증량, 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 등 약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생하는 것으로 확인이 돼 올해 자율점검을 지속 추진 예정이다.

의치조직면 개조는 의치의 부적합이 존재했을 때 등의 상황에서 시행 후 산정하며 요양기관에 내원한 수진자의 실제 진료 내역에 따라야 한다.

첨상(직접법)은 의치의 내면 부적합이 존재했을 때 자가 중합형 의치 상용레진을 이용, 진료실에서 의치 내면을 개조했을 때(연 1회 인정, 93,290원, 1,028.51점)를 요양급여로 인정한다.
첨상(간접법)은 의치의 내면의 부적합과 수직 고경 상실이 존재하는 경우, 기능인상을 채득해 주모형을 제작, 교합기에 장착한 후, 의치상용레진을 적용했을 때다.(연 1회 인정, 181,210원, 1,997.91점)
개상은 의치의 내면 부적합과 수직 고경 상실이 존재하며, 의치 변연과 연마면의 조정이 교합기에 장착한 후, 의치상용레진을 적용했을 때다.(연 1회 인정, 229,250원, 2,527.54점)
조직 조정은 의치 하방의 연 조직에 과도한 압박, 남용이 관찰되거나 잇몸 염증이 존재하는 경우, 의치상 내면에 연질 이장재를 적용해 일정 시간이 경과한 후 과량의 연질 이장재를 제거했을 때다.(연 2회 인정, 60,580원, 667.94점)    

이와 달리 그간 치과병의원 102곳을 자율점검한 결과, 첨상(직접법) 실시 후 개상으로 청구하는 등 높은 수가로 대체청구하거나 중복청구 등의 사례가 반복도 올해도 자율점검을 지속할 예정이다.

약국 조제료의 야간과 공휴 가산은 평일 오후 6시(토요일은 오후 1시)부터 다음날 오전 9시 사이에 조제·투약하거나 공휴일에 조제·투약했을 때 조제 기본료, 복약지도료와 조제료 소정점수의 30%를 가산하는 제도다.
또 약국의 약사 1명당 1일 조제 건수에 따라 조제료 등(조제료, 약국관리료, 조제 기본료, 복약지도료)을 차등 지급한다.
     
그러나 그간 약국 150곳을 자율점검한 결과, 약국 조제료 야간과 공휴일 가산착오청구 등 약국 차등 수가 산정기준을 위반하는 기관이 다수 확인돼 올해도 자율점검을 지속할 예정이다.
이 항목은 그간의 현지 조사 실시 결과 거짓청구가 아닌 ‘단순·착오청구’에 속해 자율점검 항목으로 연계했다.

관절 천자는 목적별(검사, 치료)로 수가가 달라 목적·시행 내용에 맞게 청구해야 한다.
치료를 목적으로 관절천자를 시행했다고 수가를 청구하는 사례가 있는 것으로 확인돼 다(多)기관·다(多) 발생하는 부당항목에 속해 예방중심의 관리를 위한 ‘부당청구 예방형 자율점검제’로 추진된다.

부당청구 예방형 자율점검제는 부당 개연성이 높은 기관에게 청구행태를 개선할 기회를 부여한 후 관찰을 통해 청구행태 변화가 없는 기관을 대상으로 부당청구 개연성이 있는 내역을 통보, 이를 받아본 의료기관이 부당청구 내용을 자율적으로 점검해 반환하는 방식이다.


심평원은 내달부터 작업치료 항목의 부당․착오 청구 개연성이 높은 요양기관을 자율점검 대상기관으로 통보하며 나머지는 순차적으로 알려 진행할 예정이다.
자율점검 통보대상이 아니더라도 누구나 자율점검을 수행, 이를 신고하면 현지 조사나 행정처분을 면제한다.

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조방훈 (bktimes@naver.com) 기자 
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