보건타임즈 : 올 10월 '요양병원 입원환자 진료비 청구실태' 조사

진료비 적정 청구토록 '요양병원 현황과 환자분류군 상향 청구 여부 등' 실태 파악

[보건타임즈] 올 10월 건강보험 기획 현지 조사항목으로 '요양병원 입원환자 청구실태 조사'에 들어간다.

보건복지부는 지난해 C19 영향으로 기획 현지조사를 실시하지 못했으나, 올핸 방역수칙을 철저히 준수하는 가운데 실시할 계획이라며 이같이 발표했다.

올해 조사항목은 공정성·객관성‧수용성을 높이기 위해 지난 4월 23일 법조계, 의약계, 시민단체 등 외부인사가 참여한 '현지조사 선정심의위원회'에서 심의, 요양병원 입원환자 청구실태 조사를 선정했다.

2019년 기획조사 항목은 본인부담금 과다징수, 의료인력 부당청구였다.

기획 현지조사는 건강보험 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야를 직접 현지, 현장에서 실시하는 조사다.(표 참조)

즉 요양기관이 건보공단으로부터 받은 요양급여비용 등의 세부 진료내역을 근거로 사실관계와 적법 여부를 현지에서 확인한 뒤 결과에 따라 부당이득 환수와 행정처분 등을 수반하는 보건복지부 장관의 행정조사다.

이 조사의 목적은 요양기관의 요양급여사항 등을 현지 조사해 지도․감독함으로써 ▲ 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성과 적정진료 유도 ▲ 건강보험 가입자의 수급권 보호와 건전한 의료공급자 보호 ▲ 불필요한 건강보험재정 누수를 방지하기 위함이다.

현지 조사에서 부당청구가 확인된 요양기관은 건강보험은 건강보험공단, 의료급여는 보장기관(시장․군수․구청장)이 각각 부당이득으로 환수하게 되며 월평균 부당 금액과 부당 비율에 따라 보건복지부 장관이 업무정지처분 또는 과징금 처분 부과한다.

이외에 의료법․약사법 등 타법 위반사항이 적발되면 자격정지 등 행정처분한다.

이번에 복지부가 '요양병원 입원환자 청구실태 조사'를 기획 현지조사 대상 항목에 선정한 배경은 이렇다.

우리나라 인구의 고령화 추세에 따라 요양병원과 병상 수, 진료비가 꾸준히 증가함에 따라, 그간 입원 필요성이 낮은 환자들이 장기입원하는 등의 문제점을 개선하려 2019년 11월 개편한 요양병원 수가체계를 통해 의학적 입원 필요성에 따른 단일 기준으로 입원환자 분류체계를 기존 7개 군에서 5개 군으(*좌측 표 참조)로 신설·통합해 정비했으며, 지속적으로 청구현황을 모니터링해왔다.

이후 1년 6개월이 도과한 시점에서 요양병원 진료비 적정 청구 유도를 위해 요양병원 현황과 환자분류군 상향 청구 여부 등의 실태 파악이 필요한 것으로 판단된 데 따른 조치라는 게 복지부의 설명이다.

이에 따라 복지부는 이번 기획 현지 조사항목을 요양병원 단체에 통보하는 것은 물론 요양병원관계자라면 누구든 확인할 수 있도록 기관 누리집에도 게재할 예정이다.