보건타임즈 : 서울-여의도성모병원, 초기 직장암일 땐 '국소절제술' 고려

수술병기 T1 '직장암환자 152명' 11년간 장기 분석
이인규·박선민 교수팀 "조기 암 정확한 병기 확인 후 다학제 접근 환자 맞춤 수술 결정"
논문 '국제대장암학회지 3월호'에 게재

※표1= 직장암 병기분류에 주로 사용되는 방법은 TNM 병기 분류법이다. 직장 벽 침윤정도(T), 결장 주위 림프절 전이유무(N), 간, 폐 등 원격 장기 전이여부(M)로, 각각의 병기를 정하되 이를 종합해 최종적으로 TNM 병기를 결정한다. 1기에서 4기로 분류되며 숫자가 높을수록 진행된 직장암이다.

[보건타임즈] 대장의 마지막 끝머리 부분인 직장에 발생하는 악성 종양 직장암이 초기로 진단됐다면 광범위 절제술 이외에 암만 절제하는 국소절제술도 고려할 필요가 있다는 연구결과가 나왔다.
직장의 길이는 약 15㎝이며 상부, 중부 하부 직장으로 나뉘며 변으로 내려가 항문에서 끝난다.
직장암은 직장에 생긴 악성종양이다.
대장은 크게 결장과 직장으로 구분하며 암이 발생하는 위치에 따라 결장에 생기는 암을 결장암, 직장에 생기는 암을 직장암이라고 한다.
이를 통칭, 대장암 또는 결장 직장암으로 부른다.

직장암은 발병위치가 비뇨생식기, 배변과 직접 연관된 구조물에 둘러싸여 있는데다 직장자체의 신체적 기능 때문에 수술로 암이 발병한 직장부위를 제거했을 때 하루에 수십 번 대변이 마렵거나 잔변감이 느끼게 되는 등 환자의 삶의 질을 현격히 떨어뜨린다.

이러한 고통을 좀 더 개선시킬 수 있는 국소절제술은 환자의 직장을 최대한 보존하면서 암만 제거하는 수술이다.

물론 암 수술은 광범위한 절제를 원칙으로 하지만 조기 암과 같은 특수한 상태일 땐 국소절제술로도 완치에 이를 수 있다.

이인규 교수

박선민 교수

가톨릭대 서울성모병원 암병원 대장암센터 이인규·여의도성모병원 외과 박선민 교수팀이 2004년부터 2014년까지 서울성모병원, 여의도성모병원, 성빈센트병원에서 수술 후 확인한 병리적 소견으로 침습 깊이가 T1(1인의 stage, 표1 참조)과 같은 직장암 환자 152명을 분석한 결과, 이들 중 18.4%(28명)는 국소절제술, 81.6%(124명)는 광범위 절제술을 받은 것으로 나타났다.

광범위 절제술을 받은 124명 중엔 임상적으로 국소절제술 치료가 가능해 보이는 T2 이하거나 N0(림프절 전이 없는) 환자가 93명으로 조사됐다.

직장암 국소절제술 환자는 T1 병기의 4㎝ 미만의 작은 암이었거나 림프절, 정맥, 신경에 침범이 없다든지 수술 전 진단이 명확하지 않았던 것으로 확인하였다.
수술 후 병리학적 검사 결과 이들 가운데 46.2%(43명)는 국소적인 치료를 통해 완치가능성이 높은 환자였다.

이들 교수팀에 따르면 대개 직장암은 종양의 크기가 아니라 종양의 조직 침투 정도에 따라 치료방법을 결정한다.
치료로는 수술, 항암 화학 요법, 방사선 치료를 함께 병행한다.

직장암의 병기는 의사의 임상진찰, 조직검사, 영상검사 등 결과를 기초로 해 판단하는 임상병기와 수술 후 확인한 병리학적 병기인 수술병기로 나뉜다.
임상병기와 수술병기는 다를 수 있다.
수술 전후 직장암 병기의 일치률은 종양병기가 59~95%, 결절 전이는 39~95%로 차이가 있을 수 있다.

최근 15년 동안 직장암 병기가 1기인 환자의 국소절제술이 두 배 정도 늘었다.
환자의 절반은 수술 후 조직검사 결과 최종 병기가 T1로 진단됐다는 연구결과도 나와 있다.
국소절제술이 가능한 환자는 절제 전 검사와 영상검사에서 국소 림프절 전이와 원격 전이가 없었으며 신체검사와 대장내시경 검사에서 크기가 3㎝ 미만인 경우다.
또 직장 내 총 둘레의 30%를 넘지 않는 종양이 항문연(항문입구)에서 8㎝미만에 위치, 조직의 분화도(정상 조직과 비교한 세포의 분화 정도)가 좋으며, 림프관/정맥혈관 침범이 없는 등의 환자다.

반면 절제연과 암세포사이의 거리가 1㎜이하를 포함한 절제연 침범, 점막하층으로 침범이 깊다든지, 정확하게 판단하기 어렵거나, 저분화(암세포가 분화되었거나)/미분화암(매우 빠르게 진행되는암)일 땐 림프관/정맥 혈관 침범 등의 소견을 보이는 고위험군의 점막하암은 10%에서 25%이상의 림프절 전이를 보여 림프절 절제를 포함한 광범위 절제술이 꼭 필요하다.

광범위 절제술은 종양으로부터 원 위부(종양의 아래쪽)와 근위부(종양 위쪽)에 걸쳐 충분한 거리를 둬 장과 함께 림프 경로를 광범위하게 절제한다.

최근에는 절제한 부분을 제거한 뒤 남은 부분을 개복 복강경 로봇수술로 이어준다.
일부 하부 직장암이 마지막 끝머리 부분과 매우 가까이 존재, 항문까지 제거할 경우는 인공항문을 만들어 배설주머니를 차고 다녀야 해 환자의 삶의 질이 급격히 떨어진다.

서울성모병원 암병원 대장암센터 이인규 교수는 "이 연구결과로 조기 암이 의심된다면 국소적 치료를 통해 정확한 병기를 확인 후 광범위절제술을 고려해야 하지만 이러한 결정은 다양한 진단방법으로 정확하게 병기를 설정한 뒤 다학제 치료와 수술 방법을 환자와 충분히 상의한 후 결정하는 것을 전제로 한다"고 강조했다.

이 연구는 '국제대장암학회지(International Journal of Colorectal Disease, Impact Factor 2.426) 3월호'에 게재됐다.