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2017년04월27일 13시25분
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지방병원 592곳 간호관리료 차등제 개편 '병상→환자 수'
보건복지부, '인력확충에 따른 비용 보상' 등 간호사 근무여건 개선

'뇌졸중, 고위험산모' 입원 준중환자실 수가 신설
중증보통건선 등 희귀난치질환 3종에 '산정특례' 적용
'행위 유형간 불균형 조정' 등 2차 상대가치 개편 세부 방안 수립

[보건타임즈] 오는 10월 지방병원 간호인력 확보 어려움과 낮은 병상 가동률을 감안, 간호관리료 차등제 인력기준을 병상에서 실제 환자 수로 대처, 바꾼다.
이와 병행 인력확보 수준이 더욱 열악한 취약지역엔 인력 고용과 직접 연관된 보상 방안을 시범 운용할 예정이다

또 입원병실 중 중환자실을 줄이는 대신 일반실보다 좀 더 집중관리를 할 수 있도록 뇌졸중, 고위험 산모를 상대로 준중환자실(뇌졸중 집중치료실, 고위험 임산부 집중치료실) 수가를 신설한다.
올 상반기 중엔 중증보통건선, 중증 약물난치성 뇌전증, 가족샘종폴립증 희귀난치질환 3종에 산정특례를 적용할 계획이다.
이로써 연간 44,000명이 혜택을 받을 수 있게 될 전망이다.

보건복지부는 25일 제5차 건정심(위원장 방문규 차관)에서 이 같은 내용의 간호관리료 차등제, 준중환자실 수가 신설 등 개선과 건강보험 보장 확대를 위한 급여 결정 등을 심의‧의결했다고 밝혔다.

< 간호관리료 차등제 개선 >
대상 '지방 130개 시군구 병원 급 의료기관 592곳'
실제 투입인력에 따라 '등급 결정'

가장먼저 수술대에 오른 간호관리료 차등제는 1999년 병상 당 간호인력 수에 따라 7등급으로 구분, 5등급 이상은 기준 간호관리료(6등급)의 10~70%를 가산하는 대신 7등급은 5% 감산하는 조건으로 적정 수준의 간호사를 확보, 질 높은 간호서비스를 제공하기 위해 도입됐다.
하지만 외국과 달리 등급산정 기준을 환자 수가 아닌 병상 수를 기준으로 함에 따라, 병상가동률이 낮은 지방 중소병원은 높은 등급을 아예 받기가 어려울 뿐더러 효율적인 인력 활용에 제약이 돼 그간 간호계가 반발, 논란이 있어왔다.

이런 사유로 상급종합이 93.7%, 종합병원은 78.5%, 병원은 61.6%로 크기규모와 병상수가 적을수록 병상가동률이 떨어지는 것은 물론 지방병원의 7등급 이하가 무려 85%(788곳)에 이르렀다.
가령 병원급 100병상을 기준으로 잡아 간호 인력이 20명일 때 병상가동률이 100%이면 간호사 1명당 환자 5명, 절반(50%) 수준은 1명 환자 2.5명을 상대로 간호서비스를 하게 돼 실제 같은 인력을 투입해도 6등급을 벗어나지 못해 적절한 보상이 되지 않았다.

게다가 최근 대형병원 선호, 지방근무 기피 등으로 지방병원의 간호인력을 수급하기가 더욱 어려워짐에 따라 제도개선 필요성이 제기돼 왔다.

이에 복지부 제5차 건정심은 서울, 광역시, 수도권 시와 인접 지역을 뺀 지방 130개 시군구 병원 급 의료기관 592곳을 대상으로 인력 산정 기준을 간호사 대비 병상에서 환자 수로 전환, 실제 투입인력에 따라 등급이 결정될 수 있도록 했다.

취약지역 병원의 경우엔 산정 기준 개선만으로는 간호인력 확보를 위한 등급 개선 효과가 없다고 봐 인력 확보를 위한 지원을 병행, 추진키로 했다.

이와 함께 병원 규모에 따라 간호사 2~4명 채용에 필요한 인건비를 분기별로 지원해주기로로 했다. 단 실제 고용 증가가 확인됐을 때다.
복지부는 이런 조치가 간호인력 확충에 기여할 수 있도록 간호 인력 증감, 등급 변동 등을 모니터링 할 예정이다.

< 준중환자실(뇌졸중, 고위험 임산부) 수가 신설 >
입원료 '상종 143,600원' 중환자실 1등급 대비 52%
병원급 이상 임산부 집중치료실 입원료수가 '11~16만원'
집중관리료(의원 포함) '1만원~3만원'

뇌졸중, 고위험 임산부가 집중치료를 받을 수 있도록 중환자실과 일반병실의 중간단계 준중환자실 수가도 새로 만들어진다.
지금도 준중환자 입원병실이 없어, 뇌졸중, 고위험 임산부들이 부득이하게 많은 비용을 지불해가며 중환자실에 입원해야 하거나 일반병실에 입원, 집중진료를 받지 못하는 사례가 많았다.
복지부는 우선 뇌졸중 집중치료실, 고위험임산부 집중치료실격인 준중환자실 수가를 새로 마련, 중증 도에 따라 적절한 수준의 병실에서 체계적인 진료를 받을 수 있도록 확대할 방침이다. 급성 뇌경색 등 급성기전‧후의 환자가 일반병실보다 더욱 집중 관찰과 관리를 받을 수 있도록 뇌졸중 집중치료실 입원료를 신설한다.
복지부는 이를 통해 급성기전‧후 환자들의 일반병실 대비 1년 후 사망률이 13%, 사망 또는 장기요양시설 입원치료 확률은 22%(Organized inpatient care for stroke, SU Trialists' Collaboration, 2013) 줄어들 것으로 내다봤다.

뇌졸중 집중치료실 수가를 산정해주는 대신 별도의 공간에서 중환자실에 준하는 시설과 장비를 갖출 것과 간호사 1명당 1.25병상 이하 수준(중환자실 6등급)으로 배치해야 한다는 단서를 달았다.
입원료는 상급종합병원의 경우 143,600원, 중환자실 1등급 대비 52%(277,630원), 일반병실 1등급(4인실) 대비 158%(90,620원) 수준으로 가닥을 잡았다.

조기진통, 조기 양막파열, 양수과소증 등이 우려되는 임신부 또는 출산 후 태아와 산모를 동시 집중관리하기 위해 고위험 임산부 집중치료실 입원료도 신설된다.
입원료엔 다양한 집중관리 형태를 반영하되 임신부 또는 출산 후 태아와 산모가 사용할 별도의 공간을 분리하지 않았을 땐 집중 관리료만 산정하기로 했다.
입원료를 산정하는 조건으로는 별도의 공간으로 구분할 것과 태아와 임산부를 동시에 감시할 수 있는 장비를 구비해야 하며, 소아과 전문의가 상주해야 한다.
인력은 간호사 1명당 1.5병상, 병원급 이상 집중치료실의 입원료수가는 임산부‧태아의 동시 집중관리가 필요하다는 점 등을 감안, 11만원~16만원, 집중관리료(의원 포함)는 1만원~3만원으로 결정했다.

< 중증질환 산정특례 확대와 장기이식 적용기준 개선 >
복지부 '5월 중 고시' 개정‥희귀질환 3종에 산정특례
장기이식 환자, '입원치료나 외래진료 시 적용'

희귀질환 산정특례 제도는 진료비 부담이 크면서 장기간 치료가 필요한 희귀질환자의 의료비 부담을 낮추기 위해 건강보험에서 환자 본인이 부담하는 비용을 10%로 낮춰주는 제도다.
이 제도는 2000년부터 단계적으로 확대되면서 현재 164종의 희귀난치질환자 약 76만 명이 특례적용을 받고 있다.
이번에 건정심에선 중증보통건선, 중증 약물난치성 뇌전증, 가족샘종폴립증 3종에 산정특례를 적용키로 확정했다.

이중 중증보통건선은 전신에 영향을 미치는 만성 염증성 자가면역질환으로 평생 치료가 필요한데다 유사 질환 베체트병, 류마티스 관절염과 형평성을 고려, 산정특례질환으로 결정했다는 게 복지부의 설명이다.

중증 약물난치성 뇌전증은 순간 의식을 잃는 등 중증도가 높은 질환으로 경제 활동이 어려우며 진료비 부담이 크다는 것과 가족샘종폴립증은 서둘러 치료하지 않다간 대장암으로 악화된다는 것을 감안했다.
건정심은 이와 별개로 Haddad 증후군 등 극 희귀질환(V900) 23종에 산정특례를 적용, 확대해나가기로 했다.
이들 희귀질환으로 고통 받는 환자는 복지부가 5월 중에 고시를 개정한 이후, 건강보험 산정특례 등록 신청서를 건보공단 또는 요양기관에 제출, 산정특례 대상자로 등록하면 혜택을 받을 수 있게 된다.

장기이식 환자의 경우 희귀난치성질환 산정특례를 받고 있으나, 임상현장에서 적용기준이 명확하지 않아 이를 개선하기로 했다.
환자가 임상현장에서 장기이식 당일 또는 다음날부터 조직이식거부반응억제제를 투여하게 되는 점 등을 고려, 입원치료나 외래진료를 받는 때 산정특례 적용을 받을 수 있도록 적용기준을 수정하기로 했다.
그간 고형장기 중 산정특례 적용대상에서 제외됐던 폐와 소장이식도 산정특례를 적용하기로 했다.

< 제2차 상대가치개편 세부추진방안 >
'수술·처치·기능' 상대가치 점수 상향 조정
대신 보상 수준 높은 검체·영상 '낮춘다'

건정심은 지난해 12월에 보고한 '제2차 상대가치개편 추진계획' 세부추진방안도 의결, 통과시켰다.
제2차 상대가치개편을 통해 상대가치점수(업무량, 진료비용, 위험도)에 비용변화, 의료행위 특성 등 최근 임상현실을 적정하게 반영, 행위 유형간의 불균형을 조정하기로 했다.
상대적으로 보상 수준이 높은 검체·영상 분야의 상대가치 점수를 낮추는 대신 수술·처치·기능 분야에 약 3,000억 원을 투입, 상향 조정키로 의견을 모았다.

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조방훈 (bktimes@naver.com) 기자 
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