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2013년07월26일 16시55분
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건보공단·금융감독원 MOU 체결
요양급여비용 허위·과다 청구 등의 보험사기 방지 위해 협약

국민건강보험공단(이사장 김종대)과 금융감독원(원장 최수현)은 요양급여비용 허위·과다 청구 등의 보험사기를 방지하기 위해 업무협약을 체결했다.

양 기관은 문제 의료기관에 대해 공동으로 혐의를 분석·조사하고, 부당청구 적발을 위한 공동 수사의뢰 등 합동조사 체계를 구축해 수사기관과 긴밀한 협력관계를 유지하기로 했다.

또, 조사기법 선진화를 위한 공동 연구 등 양 기관 조사업무의 발전을 위해 노력할 것을 합의했다.

금융감독원 2010년 기준 분석 자료에 따르면, 보험사기로 누수되는 민영보험금은 연간 약 3.4조원으로 추정되며, 이로 인해 1가구당 20만원, 국민 1인당 7만원의 보험료를 추가 부담하는 것으로 나타났다.

건강보험사기는 의료기관의 입원·내원일수 허위청구 및 치료비 과잉청구 등을 통해 연간 최대 5,010억원의 건강보험재정 누수를 초래하고 있다.

이번 업무협약 체결로 의료기관이 연루된 보험사기 조사업무의 효율성(신속성, 혐의입증 등)이 크게 향상될 것으로 기대된다.

양 기관은 업무협약 체결과 함께 각종 제보 및 시스템 등을 통해 파악된 허위·과다 청구 사례를 분석해 보험사기 연루 의혹이 있는 병·의원을 선정하고, 해당 병·의원의 사무장병원, 허위입원·진단 등의 혐의를 조사하고, 혐의가 확인되는 경우 수사기관과 공조조사를 진행할 예정이다.

향후 양 기관은 공동 기획조사 테마 발굴 등 보험사기 잠재분야에 대해 선제적으로 대응함으로써 보험사기 근절과 예방에 총력을 다할 계획이라고 밝혔다.

의료기관 관련 주요 보험사기 적발 사례(수사기관이 금감원의 민영보험금 부당청구 정보를 활용해 건강보험공단과 공조해 허위입원 등을 적발한 사례)

▲ 진료행위 없이 숙식만 제공하는 모텔형 병원 보험사기 적발 (‘12.9, 서울경찰청)
- 가짜환자 158명, 병원관계자 18명 적발 (민영보험 23.1억원, 건강보험 20억원 부당 편취)

대형병원 근처에서 암환자 등에게 특별한 진료행위 없이 숙식만 제공해 허위진단서 등을 발급하는 서울지역 4개 병원 관계자와 환자 적발했다.

적발된 사무장들은 고령의 의사들을 고용해 진료기록부를 허위로 작성해 건보험으로부터 요양급여를 부당 청구하고, 환자들에게는 허위 입원확인서를 발급해주는 조건으로 일당 4∼12만원의 입원비를 편취.

환자들은 실제 입원한 사실이 전혀 없음에도 허위 입원확인서를 발급받거나, 입원기간이 부풀려서 허위 청구하는 방법으로 31개 보험회사로부터 23.1억의 보험금을 부당수령.

▲ 관절질환 치료 전문병원의 허위입원 보험사기 적발 (‘13.7.9. 송치, 서울경찰청)
- 가짜환자 102명, 병원관계자 1명 적발 (민영보험 8.3억원, 건강보험 1.3억원 부당 편취)

서울 OOO병원은 의사와 사무장이 병원수익금을 분배하기로 약속하고 설립한 사무장병원으로 고액의 보험금 수령이 가능한 관절질환 치료를 명목으로 브로커(사무장), 설계사 등이 개입해 허위입원을 조장하고 진단서 등을 조작.

사무장 개인사무실을 입원실인 것처럼 허위병상 운영을 하거나, 수술횟수 및 입원기간을 늘리는 수법으로 허위진단서를 발급하고, 보험상품의 특성에 맞게 질병사고를 상해사고로 조작 청구해 보험금을 수령했다.

 

 

 

 

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조현진 (bktimes@naver.com) 기자 
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