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2010년11월03일 00시00분
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창간 12 주년 특집기획테마(Ⅰ) 간질환 …최신지견과 전망
A형, 급성 바이러스성 간염원인의 77%

급성 바이러스성 간염
고려대학교 의과대학 내과학교실 변관수 교수

서론

최근 국내에 A형 간염의 급증을 계기로 급성 바이러스성 간염이 주목받고 있다.
2006년부터 2008년 사이에 770명이 넘는 많은 환자를 대상으로 경기도 성남에서 조사한 우리나라 급성 바이러스성 간염의 원인을 살펴보면 A형 간염이 전체 원인의 77%를 차지하고 있다. 
과거 급성 간염의 주원인이었던 B형 간염은 4%에 불과하며, C형 간염이 3%, 그리고 비록 그 빈도가 높지는 않으나 E형 간염으로 추정되는 예들(2%)이 관찰되었고 적지 않은 수에서는 A형 간염과 E형 간염의 동시 감염이 의심되는 예들(6%)도 있다고 보고되고 있다.
이러한 원인별 분포는 10여 년 전과는 큰 차이를 보이는 것으로 시대에 따라 급성 간염의 원인이 변화하고 있음을 알 수 있다. 여기서는 최근 국내외 급성 바이러스성 간염의 연구 결과 등을 종합해 간략히 살펴보고자 한다.

1. 급성 A형 간염
최근 질병관리본부 전산에 보고된 급성 A형 간염의 국내 발생 환자 수를 보면 2007년 2,081예, 2008년 7,895 예로 증가 추세를 보이다가 2009년에는 14,966예가 발생해 폭발적으로 증가하고 있음을 알 수 있다.
이는 인구 100,000명당 30예에 가까운 발생빈도로 우리나라의 A형 간염의 발생빈도가 심각한 수준에 와 있음을 의미한다.
근래 A형 간염의 발생이 폭증하는 이유는 우리나라 A형 간염의 역학이 선진국형으로 변화하는 과정에 면역이 없는 소아나 성인이 점차 증가함으로서 나타나는 현상임은 주지의 사실이다.
한편 2009년에 질병관리본부에 보고된 지역별 발생 환자 수를 살펴보면 서울, 경기, 인천 지역에서 전체 A형 간염 환자의 81.6%가 발생해 그 발생이 수도권에 집중되고 있으며 경상도 지역, 특히 부산, 울산, 경남 지역의 발생 환자 수는 매우 적은 것으로 보고돼  A형 간염 발생의 지역적 편차가 크다는 것을 알 수 있다.
이러한 지역적 차이의 원인은 명확치 않으나 지방에 비해 외국과의 인적, 물적 교류가 더 많을 것으로 추정되는 수도권에 발생이 집중된다는 점은 이와 연관 관계가 있지 않을까도 의심해볼만하다.
2007년부터 2009년 사이에 대학병원에 내원한 급성 A형 간염 환자를 대상으로 조사한 전 국 다기관연구(21개 기관 참여, 대한간학회 학술연구기금으로 진행중)의 중간 결과를 보면 총 4,215명 대상 중에 남녀 비는 62.4%/37.6%이었으며 평균 연령은 32.3세이었고 가장 발생빈도가 높았던 연령층은 30~34세, 35~39세, 25~29세 순으로 과거 연구들에 비해 평균 연령이 더욱 높아졌음을 알 수 있다.
이는 점차 시간이 흐름에 따라 면역이 없는 성인층이 고령화 방향으로 이동하고 있기 때문이라 생각된다.
평균 혈청 AST/ALT치는 각각 2,829/2,934 IU/L, 평균 총 빌리루빈치는 7.3 mg/dL이었다.
만성 HBV 감염과 HCV 감염이 있는 환자에서 발생한 예가 각각 153예,29예로 각각 3.78%, 0.74%이었다.
전체 환자 중에 간기능 부전증이 발생한 예는 31예(0.79%), 사망 또는 간이식을 받은 예는 18예(0.45%), 신기능 장애가 발생한 예가 108예(2.74%), 담즙정체성 간염이 199예(5.16%), 재발성 간염이 25예(0.65%)이었다.
물론 이 연구가 주로 3차 의료기관을 중심으로 진행됐기 때문에 더 심한 간염 환자들이 대상에 포함되었을 가능성을 고려하여야 하겠으나 중증 간손상과 비전형적인 임상 형태도 적지 않음을 알 수 있다.
앞서 언급한 다기관연구에서는 A형 간염 바이러스의 유전자형도 조사를 하였는데, 유전자형 조사가 가능하였던 총 283예 중에 IA형이 164예(58%), ⅢA형이 119예(42%)이었는데 이는 1994년에서 1998년 사이에 발생한 국내 환자를 대상으로 조사한 유전자형이 모두 IA형이었다는 보고와3 비교해 보면 근래 ⅢA형 유전자형이 증가되고 토착화되고 있음을 추정할 수 있다.
이상과 같이 A형 간염은 이제 우리나라에서 가장 사회적으로 문제가 되는 급성 간염의 원인으로 부각되고 있다.
특히 최근 1-2년 사이에 국내 발생 빈도의 폭발적 증가와 함께 각종 합병증과 사망 예도 증가하고 있고 이로 인한 사회적 손실과 비용도 증가하고 있다.
따라서 위생 관념이 희박한 유소아를 대상으로 한 기본 예방접종과 함께 고위험군의 소아와 성인을 대상으로 한 적극적인 예방 정책이 필요한 시점이라 생각된다.

2. 급성 B형 간염
우리나라 질병관리본부 전산에 보고된 급성 B형 간염의 발생 환자 수를 보면 2007년 1,588명, 2008년 1,612명, 2009년 1,756명으로 최근 3년 사이 그 발생 환자 수에는 큰 변동이 없는 것으로 보고하고 있다.
그러나 1980년대 국내 급성 간염의 60% 이상이 B형 간염이 원인이었던 점을 감안하면 최근 급성 바이러스성 간염 원인 중에 4%에 불과하다는 사실은 근래 A형 간염 증가에 따른 상대적 감소뿐 만 아니라 그 절대적 발생도 많이 감소하고 있다고 여겨진다.
이렇게 급성 B형 간염이 감소하는 추세는 우리나라뿐 아니라 1992년 이래 전 세계적으로 B형간염 백신 접종이 권장되면서 나타나는 공통적인 현상으로 생각된다. 이러한 추세를 반영하듯 최근 급성 B형간염에 관한 국내 연구는 매우 드문 것이 현실이다.
국내 급성 B형 간염의 호발 연령층은 1980년대에 주로 20대 이었던 반면 2000년 초반에 시행한 연구에서는 30대로 점차 호발 연령층이 높아지고 있고 평균 연령이 38.2세로 보고된 바도 있다.
근래 만성 B형 간염 치료에 효과적인 항바이러스 약물들이 널리 이용되면서 최근 급성 B형 간염에서도 핵산유사체 등의 약물을 투약하여 급성 간염의 경과를 호전시킬 수 있을까에 대한 많은 연구들이 보고된 바 있다.
이들 연구의 대부분은 대조군이 없이 시행된 것으로 그 효과에 대해 결론을 내리기 어려운 상태이나 대조군과 함께 비교한 연구가 2편이 있어 간략히 소개하고자 한다.
인도에서 시행된 첫 번째 연구는 라미부딘 투약 군과 위약군을 비교한 것으로 혈청 HBV DNA 역가는 라미부딘 투약 군에서 의미 있게 감소하였으나 임상 경과의 호전, HBsAg의 소실률 등은 차이가 없어 라미부딘 투여가 큰 이점이 없다는 결론을 얻었으나 두 군 모두에서 사망예가 없어 전격성 간염의 발생 또는 치사율을 얼마나 낮출 수 있는 지를 확인하지는 못했다 .
 두 번째 연구는중국에서 시행된 연구로 역시 라미부딘 투약 군과 대조군을 비교하였는데 라미부딘 투약 군에서 혈청 HBV DNA뿐 아니라 임상 경과도 의미있게 호전시켰으며 사망률까지도 감소되었다고 보고하여 앞선 연구와는 상반된 결과를 보이고 있다.

3. 급성 C형 간염

국내 급성 바이러스성 간염의 대략 3%의 원인으로 보고되고 있다.
급성 C형 간염의 국내 연구 역시 매우 드문편으로 그 발생 빈도가 적고 진단 자체가 용이하지 않기 때문이라 생각된다.
급성 C형 간염에서 만성으로 진행하는 데 영향을 미치는 여러 변수가 있다고 알려져 있으나 가장 큰 변수는 급성기의 증상 유무라 할 수 있다.
황달을 위시한 증상이 뚜렷한 경우, 만성화율은 50~70%에 불과하지만 증상이 전혀 없는 경우에는 만성화율이 85~90%로 매우 높게 보고되고 있다.
급성 C형 간염에서 가장 문제시 되는 점은 아직 급성기 감염을 반영하는 좋은 혈청학적 표지자가 없어 진단이 쉽지 않다는 것이다.
물론 음성이던 anti-HCV나 혈청 HCV RNA가 양전되는 것을 확인하는 것이 가장 확실한 진단법이지만 이런 경우는 C형 간염환자의 혈액으로 오염된 주사침에 찔리거나 오염된 혈액을 수혈 받는 등 감염을 예측하고 추적 관찰하는 과정에 진단되는 경우가 대부분이다.
이러한 경우를 제외하면, C형 간염 바이러스에 최근 노출이 의심되는 일이 있었고 혈청 ALT치의 뚜렷한 상승, 다른 원인의 급성 간질환의 배제 등으로 추정 진단할 수 있다.
급성 C형 간염은 다른 급성 바이러스성 간염과 달리 적극적인 항바이러스제의 투약이 필요한 질환이다.
이는 자연 경과에서 만성화가 많고 급성기에 치료하는 것이 치유 가능성이 높기 때문이다. 일단 급성 간염으로 진단되면 8~12주 동안 자연 치유 여부를 기다려 보고 이 기간 안에 자연 치유되지 않으면 페그-  인터페론 치료를 시작하라고 권장하고 있다.
만성 C형 간염과 달리 페그-인터페론 단독 치료로도 페그-인터페론과 리바비린의 병합치료의 성적과 유사한 좋은 치료 효과를 기대할 수 있다.
치료 기간은 적어도 12주 동안 치료하고 24주 치료도고려할 수 있다.
일단 4주 동안 페그-인터페론을 투약하고 rapid virologic response (RVR)가 있으면 12주,없으면 24주 치료를 고려하는 것이 바람직할 것으로 생각된다.
앞으로 급성 C형 간염 치료 성적에 미치는 여러 변수(나이, 성별, 치료 전 바이러스역가, 바이러스의 유전자형, RVR 등)의 영향 등이 좀 더 밝혀지면 이에 따른 치료 기간, 리바비린 병합의 필요성 등이 세분화될 수도 있을 것으로 생각된다.
최근 국내에서 간단한 외과적 시술이나 내시경 검사에서 수면 유도에 흔히 사용되는 propofol 주사제의 상습적 오남용 집단에서 급성 C형 간염이 집단적으로 발생한 사례들이 보고된 바 있어 이에 대한 주의가 필요할 것으로 생각된다.

4. 급성 E형 간염
최근 E형 간염의 연구 결과를 요약하면 다음과 같다. 첫째, 과거처럼 유행이 발생하는 후진국 호발지역에만국한되어 발생하는 것이 아니라 우리나라와 경제적 여건이 비슷하거나 더 선진국인 나라에서도 E형 간염이 토착화되어 산발적으로 발생하고 있다는 점이다.
둘째, 돼지를 비롯한 일부 동물에서도 E형 간염 바이러스가 검출되고 있고 이로 인한 동물-인간 간에 감염 예가 보고되고 있으며, 셋째 일부 장기이식자 등에 국한되지만 면역억제 상태인 경우 E형 간염 바이러스가 혈중에서 장기간 검출되며 만성 간염이나 간경변증까지도 초래할 수 있다는 점이다.
즉 과거 개념과 달리, 드물지만 만성화가 보고되고 있다.
국내 일반인에서 IgG anti-HEV 양성률은 1990년대에 이미 9~10%로 비교적 높게 보고되고 있고 국내 돼지에서도 swine HEV가 검출되고 있으며, 비호발지역인 선진국에서도 E형 간염이 토착화되어 있다는 점 등은 우리나라에서도 급성 E형 간염이 토착화되어 있을 가능성을 시사하는 소견들이라 생각된다.
국내에서 IgM anti-HEV 검사법을 이용하여 급성 E형 간염으로 추정된다고 보고된 예는 2002년을 시작으로 적게는 1예에서 많게는 60예까지 이미 총 100예를 넘고 있는바, 이들 예들을 요약하면 다음과 같다.
첫째, 해외 유행지역으로의 여행력이 있었던 환자는 극히 일부분이고 대부분 국내에서 발생하였으며, 둘째, 동물-인간 사이에 감염을 의심할 수 있는 익지 않은 육류(특히 돼지)를 먹었는가하는 정보가 거의 없고, 셋째, 거의 대부분IgM anti-HEV 검사만으로 진단하였으며 일부에서 IgG anti-HEV를 함께 검사하였으나 이 중 일부는 IgG 항체가 음성이고 IgM 항체가 1년 이상 장기간 양성인 예도 포함되어 있다. 넷째, 이들 의심되는 예에서 직접 HEV RNA를 검출한 예는 1예(유전자형 4)에 불과하였으며, 다섯째, A형 간염과의 동시 감염 예가 80예 이상으로 너무 높다는 점 등이다.
E형 간염의 혈청학적 진단법은 다른 바이러스성 간염의 혈청학적 진단법과 달리, 그 정확도에 문제가 있음이 이미 국내외 연구에서 제기된 바 있고, 앞서 언급한 바와 같이 국내 보고 예들 중에 임상적인 동시 감염의 특징이 없이, A형 간염과의 동시 감염 예가 너무 지나치게 많다는 점 등은 이들 보고 사례 중에 실제 E형 간염이아닌 위 양성 예가 상당수 있을 것이란 의심을 해 볼 수 있다.
따라서 앞으로는 IgM anti-HEV 양성뿐 만 아니라혈청이나 분변에서의 HEV RNA의 직접 검출, 합당한 IgG anti-HEV 반응 등을 종합적으로 평가하여 보다 신중한 급성 E형 간염의 진단을 내려야 할 것으로 생각되며 이를 토대로 한 역학적 연구가 이루어져야 할 것으로 판단된다.

 

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조현진 (www.bktimes.net) 기자 
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