보건복지부 건정심, '뇌혈관과 복부대동맥류 수술 수가 개선방안 등' 논의
국가건강검진 정신건강검사 결과 위험군 대상 '첫 진료비 본인부담금' 지원
희귀질환자 의료비 부담 완화 '66개 질환' 산정특례대상 확대 적용
[보건타임즈] 내년 1월부터 필수의료분야의 공정보상을 위해 뇌혈관과 복부대동맥류 수술 수가를 대폭 오른다.
뇌혈관, 복부대동맥류 수술 부위와 혈관의 파열 여부 등 난이도에 따라 수술을 세분화하며 수술의 수가를 최대 2.7배 인상한다.
이로써 고위험․고난도 의료행위의 보상을 강화, 필수의료분야 인력 등 인프라 유지와 진료 사각지대 해소에 기여할 수 있을 것으로 전망된다.
보건복지부는 28일 2024년 제23차 건강보험정책심의위원회 회의에서 "▲ 뇌혈관과 복부대동맥류 수술 수가 개선방안 ▲ 국가건강검진 내 정신건강검사 사후를 관리하는 첫 진료비 본인부담금 지원 사항 ▲ 약제 급여목록과 급여상한금액표 개정(신약 등재)을 의결하는 것을 비롯해 ▲ 산정 특례 대상 희귀질환 확대 등을 논의했다"며 이같이 발표했다.
이에 따르면 올 연말 12월부터 폐색성 비대성 심근병증 환자의 운동 기능과 증상 개선을 위한 치료제 캄지오스(표, 주성분: 마바캄텐)에 건강보험이 적용돼 환자의 치료 접근성을 높이며 경제적 부담을 완화한다.
이 질환은 희귀질환자 산정 특례 대상 질환 중 하나로, 대상자가 캄지오스를 사용하게 되면 본인부담률 10%가 적용된다.
또 허가-평가-협상 시범사업 약제로 신경모세포종 환자 치료제 콰지바주(표, 주성분 디누룩시맘베타)에 건강보험이 적용돼 환자에게 신속한 치료 기회를 준다
국가건강검진 내 정신건강검사 수검 결과 위험군(우울증, 조기 정신증)의 적극적 치료를 유도하기 위해 내년 1월부터 첫 진료비에 본인부담금을 지원하게 된다.
건정심은 앞서 2023년 12월 '정신건강 정책 혁신방안'을 통해 정신질환의 예방·조기 발견을 포함한 전주기적 관리의 중요성을 강조한 바 있으며, 지난 10월 17일 제3차 국가건강검진위원회에서 정신건강 검진 확대안을 의결함에 따라 2025년 1월부터 국가건강검진 내 정신건강검사를 확대, 사후관리를 강화할 계획이다.
이번 건정심의 의결이 정신질환을 조기에 발견, 치료를 개시할 수 있게 돼 만성화 방지와 빠른 회복이 기여할 것으로 보인다.
내년 1월부터 국가관리대상 희귀질환으로 신규 지정된 66개 질환(희귀질환 2개, 극희귀질환(유병률 200명 이하) 59개, 기타 염색체 이상 질환 5개)을 건강보험 산정 특례 대상으로 확대 적용함에 따라 희귀질환자의 의료비 부담이 완화될 전망이다.
이날 건정심에서 논의된 각 안건의 주요 세부내용은 이렇다.
뇌혈관과 복부동맥류 수술 수가 개선방안= 뇌출혈, 뇌종양 등으로 뇌압이 올라가면 두개골의 절개(개두술) 또는 구멍(천두 술)을 통해 상승한 압력을 경감시키는 것은 물론 원인을 제거하는 응급수술이 필요하다.
복부동맥류는 복부 대동맥이 비정상적으로 확장되는 것으로, 파열되면 사망할 위험이 큰 데다 동맥류를 제거할 수술도 위험도와 난이도가 높다.
개두술·천두술과 복부동맥류 수술은 생명과 직결되는 필수의료분야이며, 고위험·고난도 의료행위로 기피 분야다.
이에, 내년 1월부터 필수의료분야를 공정하게 보상함으로써 의료기반을 강화하기 위해 개두술·천두술 등 뇌혈관 수술과 복부동맥류 수술의 수가를 대폭 인상한다.
혈관의 파열 여부, 뇌엽 절제술 동반 여부, 수술 부위 등에 따라 수술을 세분화하며, 위험도·난이도에 따라 상대가치점수를 최대 2.7배까지 올린다.
국가건강검진 내 정신건강검사 사후관리 첫 진료비 본인부담금 지원= 내년 1월부터 국가건강검진에 포함된 정신건강검사에서 우울증이나 조기 정신증 위험군으로 확진됐을 때 의료기관에서 정확한 진단을 받을 수 있도록 첫 진료에 본인부담금을 지원, 정신과 진료의 비용부담을 낮춘다.
현재 건강검진 항목에 우울증 검사가 포함돼 있으나, 검진으로 새롭게 발견된 정신건강 위험군이 치료로 이어진(의료기관을 제때 방문한) 비율은 17.8%에 불과했다.
질병의 조기 발견과 치료라는 건강검진의 목적에 따라 질환의 사후관리가 제대로 될 수 있도록, 국가건강검진 내 정신건강검사 결과 위험군으로 진단되면 첫 진료비를 지원받을 수 있다.
정신건강검사는 20~34세 2년에 한 번 일반건강검진 시, 이외의 연령대는 10년에 한 번 받는다.
우울증은 27점 만점 중 10점 이상, 또는 9번 문항(자살 생각) 1점 이상(조기정신증) 고통, 빈도 중 어느 한 영역에서 45점 만점 중 6점 이상일 때 확진한다.
첫 진료비의 지원 항목은 진찰료, 검사료(증상과 행동평가 척도검사 1종), 상담료(개인 정신치료 1종)로 구성, 질환별로 정확한 진단과 치료가 시작될 수 있도록 할 예정이다.
우울증은 최대 level III의 척도검사와 개인 정신치료 III(30분 이하), 조기 정신증은 최대 level V의 척도검사와 개인 정신치료 V(40분 초과)를 기준으로 한다.
산정 특례 대상 희귀질환 확대= 건강보험 본인 일부 부담금 산정특례제도는 의료비 부담이 큰 암 등 중증질환자, 희귀·중증 난치질환자의 의료비 부담을 완화하기 위해 환자 자신이 부담하는 비용 본인부담률 입원 20%, 외래 30%∼60%를 산정 특례 적용 시 입원·외래 0%∼10%로 낮춰주는 제도다.
이번 건정심의 논의를 통해, 희귀질환관리법에 따라 국가관리대상 희귀질환으로 신규 지정된 식도 연동운동이 감소하거나 하부식도 괄약근 이완에 문제가 생겨 음식물이 내려가지 못하는 이완불능증(K22.0) 등 66개 희귀질환 1,248개에 희귀질환 2개, 극희귀질환(유병 인구 200명 이하) 59개, 기타 염색체 이상 질환 5개를 추가, 1,314개로 늘려 산정 특례 대상 질환으로 확대 적용할 예정이다.
이번에 신규 지정된 희귀질환의 산정 특례 확대는 고시 개정 등을 거쳐 내년 1월부터 적용될 예정이다.
약제 급여목록과 급여상한금액표 개정(안)(신약 등재 캄지오스 캡슐)= 2024년 12월 1일부터 폐색성 비대성 심근병증 환자의 운동 기능과 증상을 개선하는 치료제 캄지오스(주성분: 마바캄텐)에 건강보험이 적용된다.
그간 폐색성 비대성 심근병증 환자의 증상 완화를 위해 고혈압, 부정맥 등에 사용되는 치료제(베타 차단제, 칼슘 채널 차단제) 사용이 권고돼왔으나 효과가 없거나 부작용이 심한 환자의 경우 치료에 어려움이 있었다.
그러나 최근 폐색성 비대성 심근병증 환자의 운동 기능과 증상을 개선할 치료제 캄지오스가 개발돼 보험 등재됨에 따라 환자들의 치료 기회가 확대될 예정이다.
폐색성 비대성 심근병증 질환은 희귀질환자 산정 특례 대상 질환으로 대상자가 캄지오스 사용 시 본인부담금이 요양급여비용총액의 10%가 적용, 환자의 경제적 부담이 완화된다.
캄지오스의 연간 1인당 투약비용은 약 2,249만 원이며 산정 특례 10% 적용 시 본인부담금은 약 225만 원이다.
약제 급여목록과 급여상한금액표 개정(안)(신약 등재 콰지바주)= 앞서 2024년 11월 19일 제22차 건강보험정책심의위원회에선 신경모세포종 환자를 위한 치료제 콰지바주(주성분 디누툭시맙베타)에 건강보험이 적용이 결정됐다.
신경모세포종 치료제는 '▲ 만 12개월에서 20세 미만의 이전에 ▲ 유도화학요법 이후 부분 반응 이상을 보인 후 ▲ 조혈모세포 이식을 받은 이력이 있는 신경모세포종, 재발성 혹은 불응성 신경모세포종'에서 급여가 가능하도록 급여기준이 설정됐다.
신경모세포종 환자는 1명당 연간 투약비용 약 3억 5천만 원을 부담해왔다.
이번 건강보험 적용으로 연간 투약비용이 약 1,050만 원(본인 부담 5%, 본인부담상한제 적용 시) 수준으로 줄게 된다.
콰지바주는 중증질환 치료제의 신속한 등재를 지원하기 위해 식약처 허가와 동시에 건강보험심사평가원 급여 평가, 국민건강보험공단 협상까지 동시에 진행하는 '허가-평가-협상 병행 시범사업' 약제로 선정돼 식약처로부터 허가 후 5.5개월 만에 등재됐다.
이 밖에 복지부는 최근 2차 시범사업 수요조사를 완료했으며, 연내 대상 약제를 선정한 후 시범사업을 추진할 예정이다.
기사최종편집일: 2024-12-04 12:18:54
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