진료심사평가위원회 심의사례 공개항목 (11항목 14사례)

연 번	제 목	페이지
1	Falx meningioma 등 small size의 뇌양성종양 상병에 시행한 뇌정위적방사선수술에 대하여(3사례)	1
2	뇌의 전이성(속발성) 악성신생물 상병에 시행한 뇌정위적방사선수술 에 대하여 (2사례)	6
3	혈관봉합용 Clip(ANASTOCLIP VCS)의 경막봉합에 대한 인정여부	9
4	간이식(재이식) 후 간기능 부전에 시행한 혈장교환술에 대하여	10
5	진료내역 참조 자206다(2) 광범위정맥류발거술(스트리핑)의 의학적 타당성에 대하여	12
6	진료내역 참조, 3도 화상 상병에 사용한 동종피부 관련 급여기준 적용방법 등에 대하여	13
7	치조골삭제에 의한 치관확장을 시행한 후 산정된 처101다 치관확장술-근단변위판막술 및 치조골삭제술 인정여부	16
8	차42-1 하악골신장술의 타당성 여부	17
9	악안면교정수술의 요양급여 대상여부에 대하여	18
10	차24 치근활택술 시술 후 시행한 차-22 치주치료후처치에 대하여	19
11	상세불명의 관절증(어깨부위) 등 상병에 실시한 역견관절치환술(Reverse Shoulder Arthroplasty)에 대하여	20

1. Falx meningioma 등 small size의 뇌양성종양 상병에 시행한 뇌정위적방사선수술에 대하여(3사례)

■ 청구사례

A사례 (여/63세)

【 청구내역 】

○ 상병명: 천막위 뇌 양성신생물

○ 주요 청구내역

다412-1 뇌정위적방사선수술(감마나이프)    1*1 (2010.4.23.)

【 진료내역 】

○ 병력

2009.12월 경 두부(Brain) MRI 후 falx meningioma 의심

○ MRI 검사결과

2010.4.23. < MRI, Brain >

Anterior falx cerebri의 meningioma는 2009.12.19.와 2010.4.8. MRI를 비교해 보았을 때 2009.12월보다 2010. 4월에 크기가 mild increase를 보임.

MRI 소견: About 1.5cm sized enhancing nodule around anterior falx cerebri.

▶ 뇌정위적방사선수술(감마나이프) 시행

B사례 (여/67세)

【 청구내역 】

○ 상병명: 상세불명의 뇌 양성신생물, 비기질적 정신병

○ 주요 청구내역

다412-1 뇌정위적방사선수술(감마나이프)        1*1 (2009.7.14.)

【 진료내역 】

○ 병력

건강검진 상 Rt. lateral ventricle의 small lesion 발견함.

▶ Brain MRI(MRI Brain & Angiography) (2009.6.5. 종합검진)

1 cm size intraventricular mass around Rt. foramen of Monro.

Benign cystic pathology is suspected, but contrast enhancement study is needed for further evaluation.

Old ischemic changes in deep white matter.

○ 신경외과 진료기록

단순 cyst는 아니며 benign tumor로 보이며 위치나 MRI 소견 등을 고려하면 central neurocytoma 가능성이 가장 많아 보임.

Benign tumor 이지만, slow growing 하며 종양이 더 커지면 foramen Monro를 막아 hydrocephalus가 생길 수 있는 위치라 더 크기 전에 치료를 하는 것이 좋겠음.

2009.7.14.  뇌정위적방사선수술(감마나이프) 시행

ㆍ진단명: Psychotic disorder, Brain tumor(R/O Glioma), Organic brain syndrome(R/O)

ㆍPathological Diagnosis: R/O Central neurocytoma

위치: Rt. lateral ventricle

ㆍ기타: neurologic sign and symptom  없음.

C사례 (여/40세)

【 청구내역 】

○ 상병명: 뇌신경 양성신생물, 벨마비

○ 주요 청구내역

다412-1 뇌정위적방사선수술(선형가속기)    1*1 (2010.11.25.) (Lt. CPA Meckel's cave mass)

※ 참고(기청구 내역): 2010.9.6. 다412-1 뇌정위적방사선수술(선형가속기)     1*1

(Rt. CPA acoustic neuroma)

【 진료내역 】

○ 과거 진료내역

1991.        Acoustic schwannoma, Rt. CPA → Craniotomy & removal of brain tumor

1992.        Craniotomy & removal of brain tumor

2005.        Breast Cancer → mastectomy, Lt.

2009.11.18.  Blurred vision(diplopia) → Recurred schwannoma

[Brain MRI] Enlarged remnant tumor measured 3.5*3cm at right CPA cistern, IAC, prepontine cistern, premedullary cistern, compared with MR on 2003.

- Compressing and displacing pons and upper medulla

- not crossing midline

- minimal parenchymal change at pons

PostOP encephalomalacia at right cerebellum

11.26.  Craniotomy & removal of brain tumor

11.28.  [Brain MRI] Superior and anterior portion of tumor has remained.

2010. 1. 4.  Diplopia 악화

[Brain MRI] Small volume of tumor has remained at IAC opening site, adjacent to jugular fossa and superior portion of tumor

2010. 1.19.  [Brain MRI] Further decreased in size of peritumoral cystic space.

No change in the enhancing tumor

2010. 8.24.  [Brain MRI] IMP: S/P subtotal tumor removal of recurred right vestibular schwannoma.

Increased in remnant tumor volume at right IAC opening site, adjacent to jugular fossa, and right prepontine cistern, compared with MR on Jan, 2010.

2010. 9. 6.  입원( 9.6.~ 9.8.)

C/C: hearing disturbance, bilateral(15일 전부터)

Dx.: Acoustic schwannoma

CNF test: EOM - Rt. eyeball lateral gaze 장애

Diplopia(+/+) - Rt. gaze 심해짐.

Facial motor weakness(+/-)

Hearing disturbance(+/-)

9. 7.  뇌정위적방사선수술(Novalis) 시행함.

○ 현청구분 진료내역

2010.11. 8.  B. hearing ⇓ 1 month  Rec> Naloxone & steroid ⇒ 입원

11. 9.  Headache, no newly developed neurologic deficit

11.11.  mild dizziness,  no disease progression

11.19.  [Brain MRI]

S/P  subtotal tumor removal of recurred right vestibular schwannoma.

Newly noted R/O schwannoma at left IAC-CPA cistern and within left Meckel's cave.

** 추가판독: R/O metastasis from breast ca. or r/o schwannoma (NFII)

No change in remnant tumor volume at right IAC opening site, adjacent to jugular fossa, and right prepontine cistern, compared with MR on Aug, 2010.

** 추가판독: Slightly decreased in remnant tumor volume at right IAC opening site, adjacent to jugular fossa, and right prepontine cistern, compared with MR on Aug, 2010.

No change in post—Tx change at pons, medulla, right middle cbll peduncle, and cerebellum.

2010.11.24.  [PET/CT,  Torso + Brain]

*Brain>

Left CPA에 focal hypermetabolic lesion이 관찰되며 malignancy 의 가능성이 있음.

Right side of pons에 mild focal FDG uptake가 관찰되며 residual viable tumor의 가능성이 있음. Right cerebellum에 metabolic defect가 관찰되며 post therapeutic change로 생각함. 그 밖에 brain에 malignancy/metastasis를 시사하는 abnormal hypermetabolic lesion은 관찰되지 않음.

*TORSO>

Right neck level∥에 focal hypermetabolic lesion0l 관찰되며 reactive lymphadenopathy와 metastasis를 감별해야 함. Sternum에 focal hypermetabolic lesion0l 관찰되며 metastasis가 의심되는 소견임.

L1 spine level의 spinal cord에 focal hypermetabolic lesion이 관찰되며 metastasis와 non—specific uptake의 감별이 필요함. 그 밖에 malignancy/metastasis 의심할만한 lesion 없음.

*CONCLUSION>

1. Focal hypermetabolic lesion in left CPA, suspicious of malignancy

2. Mild focal increased FDG uptake in right superior side of pens. R/O residual viable tumor.

3. Focal increased FDG uptake in the sternum, R/O bony metastasis.

4. Focal increased FDG uptake in the spinal cord of L1 spine level.

— DDx. Metastasis vs. non—specific uptake.

5. Hypermetabolic lesion in right neck level Ⅱ.

— DDx. Reactive lymphadenopathy vs metastasis.

6. Metabolic defect in right cerebellum, R/O post—therapeutic change.

2010.11.24. 뇌정위적방사선수술(Novalis) 시행함.

■ 참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(보건복지부령 제9호, 2010. 4.30)

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 (보건복지부고시 제2009-235호, 2010.1.1 시행)

○ 뇌정위적방사선수술(감마나이프,사이버나이프,선형가속기 등 이용)의 인정기준 (보건복지부고시 제2009- 200호, 2009-10-30)

○ 대한신경외과학회. 신경외과학 3rd edition, 2005.

○ Abeloff: Abeloff's Clinical Oncology, 4th ed. 2008. Chapter 70

○ Ferri: Ferri's Clinical Advisor 2011, 1st ed. 2010.

○ NCCN(National Comprehensive Cancer Network) Guideline. Version 2. 2011.

○ Guideline Title; Stereotactic radiosurgery for patients with vestibular schwannomas. International RadioSurgery Association (IRSA).

○ Steven Abram, et al. Stereotactic Radiation Techniques in the Treatment of Acoustic Schwannomas. Otolaryngologic Clinics of North America - Volume 40, Issue 3 (June 2007)

○ Jeyakumar A. The prevalence and clinical course of patients with 'incidental' acoustic neuromas.  Acta Otolaryngol, 01-OCT-2007; 127(10): 1051~7

■ 심의내용

- 요양급여는 국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 (보건복지부령)에 의거 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 함.

한편 뇌정위적방사선수술은 현행 인정기준에 의거 뇌 양성종양의 경우 acoustic neuromas (vestibular schwannomas), meningiomas, and neoplasms of the pineal gland 등에 시행할 수 있으며  종양으로 인한 급성 뇌압상승 또는 신경학적 결손이 진행되는 경우는 인정범위에서 제외하고 있음.

- 동 건은 small size의 뇌양성종양에 뇌정위적 방사선수술을 시행한 사례로 아래와 같이 결정함.

- 아     래 -

ㆍA사례: 동 건(여/63세)은 증상이 없는 small size(1.5cm)의 falx meningioma에 대하여 뇌정위적 방사선수술(2010.4.23.)을 시행한 사례로,

의사소견서 및 진료기록부 검토결과 2010.4.23. MRI 결과 상 anterior falx cerebri 주위에 1.5cm size의 enhancing nodule이 보이고 2009.12.19. MRI와 비교할 때 크기가 mild increase를 보여 뇌정위적 방사선수술(감마나이프)을 시행함.

Meningioma는 질환의 특성상 자라는 속도가 느려 증상이 없는 작은 크기 병변의 경우 1년 정도의 충분한 간격을 두고 관찰하여 크기의 변화가 없거나 미세한 변화의 경우 ‘observation’ 하고 크기가 의미있게 증가할 때 방사선수술 등을 시행할 수 있으나 동 사례의 경우 4개월 만에 ‘mild increase'된 MRI 소견만으로 뇌정위적 방사선수술을 시행한 바 이는 의학적으로 타당한 진료가 아니라고 판단되며, 비용효과적인 측면 등을 고려하여 뇌정위적방사선수술을 인정하지 아니함.

ㆍB사례: 동 건(여/67세)은 무증상의 small size(1cm) central neurocytoma 진단하에 뇌정위적 방사선수술(2009.7.14.)을 시행한 사례로,

건강검진으로 시행한 Brain MRI 결과 ‘1 cm size intraventricular mass around Rt. foramen of Monro. Benign cystic pathology is suspected.’로 되어 있으며, 진료기록부상 ‘단순 cyst가 아니며 central neurocytoma 가능성이 가장 높아 보이고 양성종양이지만 천천히 자라면서 종양이 더 커지면 foramen Monro를 막아 뇌수종이 생길 수 있는 위치라 더 크기 전에 치료를 하는 것이 좋다.’는 판단 하에 뇌정위적방사선수술(감마나이프)을 시행한 것으로 확인됨.

그러나 cystic lesion에 대한 정위적방사선수술은 유용성이 떨어질 뿐만 아니라 동 사례는 영상자료 상 진단이 불분명한 상태에서 이후 정확한 조직학적 진단이 이루어지지 않았으며, 우연히 발견된 small size의 무증상의 병변에 대하여 추적관찰 없이 뇌정위적방사선수술을 시행한바 이는 의학적으로 타당한 진료가 아니라고 판단되므로 뇌정위적방사선수술을 인정하지 아니함.

ㆍC사례: 동 건(여/40세)은 Rt. CPA acoustic neuroma로 뇌정위적방사선 수술을 시행 후 80일 만에 Lt. CPA Meckel's cave의 acoustic neuroma가 발견되어 청력저하가 있는 상태에서 뇌정위적방사선수술을 시행한 사례로 Lt. acoustic neuroma는 이전에 뇌정위적방사선수술을 시행한 부위가 아닌 새로운 병변에 해당하므로 뇌정위적 방사선수술(선형가속기)을 인정함.

[2011.8.16. 진료심사평가위원회]

2. 뇌의 전이성(속발성) 악성신생물 상병에 시행한 뇌정위적방사선수술에 대하여(2사례)

■ 청구사례

A사례  (여/75세)

【 청구내역 】

○ 상병명: 뇌 및 뇌막의 속발성 악성신생물

○ 입원기간: 3일(2010.4.6.~ 4.8.)  ☞ 2010.5.19. 사망

○ 주요 청구내역

다412-1 뇌정위적방사선수술(사이버나이프)     1*1 (2010.4.7., 4.8.)

【 진료내역 】

2010.4.6.  뇌정위적방사선수술(사이버나이프) 위해 입원함.   Lt. hemiparesis 있음.

○ 뇌정위적방사선수술(사이버나이프) 기록지

￭ 날짜: 2010.4.7.,  4.8.

￭  환자 임상정보

진단명: Colon cancer metastasis to brain,   위치: Cranial

￭  과거력

Colon ca: hemicolectomy (2006.3.)

2010년 3월 F/U CT: metastasis to lung, liver, LNs, aggravated

1달 전부터 left hemiparesis로 내원

MRA: 41*40*32mm hemorrhagic enhancing mass, involving frontal lobe peritumoral edema

Multiple chronic small vascular ischemic change in both cerebrum → metastasis > ICH

Facial palsy (Lt.): mild

Left arm & leg weakness (+)

￭  치료정보

PreCK KPS: 60

No of lesion:  1

Tx type: 2 fraction

Marginal dose: 2,400  Daily dose: 1,200  Isodose at(%): 75  Converted dose(cGy): 1,850

B사례  (남/61세)

【 청구내역 】

○ 상병명: 상세불명의 기관지 또는 폐 악성신생물, 뇌 및 뇌막의 속발성 악성신생물

○ 주요 청구내역

다412-1 뇌정위적방사선수술(감마나이프)     1*1 (2010.9.28.)

【 진료내역 】

○ 진단명: Lung Ca.(SCLC, ES) with Brain meta.

○ 2010. 9. 25. <MR Brain (CE)>

Finding: Right basal ganglia 에 3.6cm, left frontal lobe 에 3.2cm, left occipital lobe 에 1.2cm size의 metastatic mass가 관찰되며 both frontal lobes에 peritumoral edema 있음.

Conclusion: Multiple brain metastasis

○ 2010. 9.28.  뇌정위적방사선수술(감마나이프) 시행

○ 2010.12.22. <MR Brain (CE)>

Finding: 이전 MR에서 관찰되던 right basal ganglia, left frontal lobe, left occipital lobe의 metastatsis mass는 현저하게 감소하여 현재 right basal ganglia의 small enhancing lesion을 제외한 다른 lesion은 관찰되지 않음.

Conclusion: Interval decrease in the size of multiple brain metastasis with peritumoral edema at right basal ganglia, left frontal lobe and left occipital lobe.

■ 참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(보건복지부령 제9호, 2010.4.30) 1. 요양급여의 일반원칙

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 (보건복지부 고시 제2009-235호, 2010.1.1 시행)

○ 뇌정위적방사선수술(감마나이프, 사이버나이프, 선형가속기 등 이용)의 인정기준 (보건복지부 고시 제2009-200호, 2009-10-30)

○ 대한신경외과학회. 신경외과학, 3rd edition. 2005. Chap.2, Chap.10

○ Abeloff: Abeloff's Clinical Oncology, 4th ed, 2008. Chapter 56

○ International RadioSurgery Association (IRSA) Guideline: Stereotactic radiosurgery for patients with metastatic brain tumors.

○ NCCN(National Comprehensive Cancer Network) Guideline. Version 2. 2011.

○ Guideline: ACR Appropriateness Criteria- single brain metastasis.

○ Guideline: ACR Appropriateness Criteria- multiple brain metastases.

○ Guideline: EFNS guidelines on diagnosis and treatment of brain metastases: report of an EFNS Task Force.

○ Lisa J, et al. Role of Stereotactic Radiosurgery in the Treatment of Brain Metastases. American Journal of Clinical Oncology. Volume 28, Number 4, August 2005.

○ Mehta MP, et al. Defining the role of radiosurgery in the management of brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1992;24(4):619-25.

○ John H. Suh, M.D. et al. Stereotactic Radiosurgery for the Management of Brain Metastases. N Engl J Med 2010; 362:1119-1127 March 25. 2010

○ Masatsugu Takahashi, et al. Stereotactic radiosurgery (SRS) for multiple metastatic brain tumors: effects of the number of target tumors on exposure dose in normal brain tissues. International Journal of Clinical Oncology. Volume 8, Number 5, 289-296.

■ 심의내용

- 요양급여는 국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 (보건복지부령)에 의거 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 함.

한편 뇌정위적방사선수술은 전이성(속발성) 뇌종양의 경우 ‘종양으로 인한 급성 뇌압 상승이 없고, 병소의 개수가 10개 이하이면서 원발부위가 명확한 경우 원발암에 의한 여명 예상기간이 3개월 이상인 경우' 요양급여하고 있음.

- 동 건은 전이성(속발성) 뇌종양 상병에 뇌정위적방사선수술을 시행한 사례로 아래와 같이 결정함.

- 아   래 -

ㆍA사례: 동 건(여/75세)은 colon cancer with brain metastasis 상병에 뇌정위적방사선수술(사이버나이프)을 시행한 사례로, hemorrhagic enhancing mass가 4.1*4.0*3.2cm로 크기가 크고 뇌의 midline shift 및 subfacial herniation이 있으며 종양 주변의 부종과 Lt. side motor weakness가 동반되어 있는 상태에서 뇌정위적 방사선수술을 시행한바 이는 의학적으로 타당한 진료가 아니라고 판단되므로 뇌정위적방사선수술을 인정하지 아니함.

ㆍB사례: 동 건(여/61세)은 lung cancer with brain metastasis 상병에 large size mass 2개(3.6cm, 3.2cm)에 감마나이프를 시행한 사례로, 통상적으로 정위적방사선수술은 병변의 크기가 작은 경우 효과가 좋은 시술이므로 병변의 크기가 너무 큰 경우는 외과적 수술을 해야 하며, 교과서, 임상진료지침 및 임상연구문헌 상 2.5 ~ 3.5cm 이내 또는 4cm 이내의 병변에 시행하도록 권장하고 있는바 뇌압상승 증상이 없는 상태에서 시행한 뇌정위적방사선수술은 의학적으로 타당한 진료로 판단되므로 수술 수기료를 인정함.

[2011.8.16. 진료심사평가위원회]

3. 혈관봉합용 Clip(ANASTOCLIP VCS)의 경막봉합에 대한 인정여부

■ 심의배경

혈관봉합용 Clip으로 허가받은 ANASTOCLIP VCS을 경막봉합에 사용할 수 있게 해달라는 요양기관 요청이 있어 이의 타당성에 대하여 심의함.

■ 참고

○ 관혈적수술시 사용되는 혈관결찰 및 혈관봉합용 클립의 요양급여여부 (보건복지부 고시 제2008-80호, 2008.8.1. 시행)

○ 경막봉합용 접착제(Duraseal Dural Sealant System 등) 인정기준 (보건복지부 고시 제2007-85호, 2007.11.1. 시행)

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 4. 치료재료의 지급

○ 치료재료 식품의약품안전청 허가사항

○ Hiroyuki Kobayashi, et al. Primary closure of a cerebrospinal fluid fistula by nonpenetrating titanium clips in endoscopic endonasal transsphenoidal surgery : technical note. Skull base 21:47, 2011

○ Diaz Day J. Minimally invasive surgical closure of a spinal dural arteriovenous fistula. Minim Invasive Neurosurg. 2008 Jun;51(3):183-6.

○ Timothy J, et al. The use of titanium non-penetrating clips to close the spinal dura. Br J Neurosurg. 2007 Jun;21(3):268-71.

○ Zeebregts CJ, et al. Expanding use of nonpenetrating clips in various surgical specialities. Surg Technol Int. 2005;14:85-95.

○ Shenoy S, et al. A multicenter study of permanent hemodialysis access patency: beneficial effect of clipped vascular anastomotic technique. J Vasc Surg. 2003 Aug;38(2):229-35.

■ 심의내용

혈관 봉합용 Clip(ANASTOCLIP VCS)을 식약청 허가범위를 초과하여 경막 봉합에 사용시 인정여부에 대하여 관련 학회의견 등을 참조하여 논의한 결과,

「치료재료의 식약청 허가사항 초과 관련 법령(국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 4. 치료재료의 지급)」은 관련 치료재료가 없는 경우 부득이하게 사용할 수 있도록 치료재료의 식약청 허가범위 초과 사용에 대한 법적 근거를 마련한 것으로써, 대체 재료가 없어 환자의 생명에 위중한 영향을 줄 경우 인정토록 한 것임.

따라서, 동 치료재료를 뇌경막 봉합시 봉합사를 대체하여 사용하고자 한다면 경막봉합에 대한 식약청 허가를 득하는 것이 우선이므로, 혈관 봉합용 Clip(ANASTOCLIP VCS)은 식약청 허가범위를 초과한 경막 봉합에 사용시 불인정함.

[2011.8.16. 진료심사평가위원회]

4. 간이식(재이식) 후 간기능 부전에 시행한 혈장교환술에 대하여

■ 청구내역 (여/39, 김정○)

○ 상 병 명: 상세불명의 간기능 상실, 간이식 상태, 간이식 기능상실 및 거부

○ 입원기간: 46일 ( 2010.1.1. ~ 2.15.),  최초 입원일: 2009.9.4.

○ 주요청구내역

마102다 치료적 성분채집술-혈장            1 * 36

APHERESIS PACK TPE                       1 * 36

PHERESIS ACD SOLUTION                    1 * 36

신선동결혈장, 전혈 400ml 기준           13 * 36

■ 진료내역

※ 주요 진료내역 요약

2009.9.11.         1차 간이식(living donor liver transplantation)

2009.9.21. ~ 10.16. 혈장교환술 17 회

2009.12.2. ~ 12.31. 혈장교환술 15 회

2010.1.4.~  1.9.    혈장교환술 5 회 (현청구분)

2010.1.9.           2차 간이식(Cadaveric liver transplantation)

2010.1.11. ~  2.13.  혈장교환술 31 회 (현청구분)

2010.1.20.        [ CT, Abd & Pelvis Pre ]  장 천공

2010.1.21.         수술: Primary repair of small intestine.

2010. 2.15.        사 망

■ 참고

○ 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 (고시 제2009-235호, 2010.1.1. ~ )

○ Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. 2007.  Chapter 361  Fulminant Hepatic Failure

○ Hillyer 외. Blood Banking and Transfusion Medicine. Churchill Lvingstone. Chap.44

○ 박용현 외, 간담췌외과학. 제2판. 서울:의학문화사;2006. p597~9

○ 한규섭 외, 수혈의학 제3판. 고려의학. 2006

○ Zbigniew M. Szczepiorkowski, et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice. Evidence-Based Approach from the Apheresis Applications Committee of the American Society for Apheresis. Journal of Clinical Apheresis 25:83.177 (2010)

○ 황 신 등, 성인 생체간이식 후 이식간 기능 저하에 대한 보조치료로서 시행한 혈장교환술의 유용성. J Korean Soc Transplant:2009;23:0-0

○ Linenberger ML, et al. Use of cellular and plasma apheresis in the critically ill patient: Part II: Clinical indications and applications. J Intensive Care Med. 2005 Mar-Apr;20(2):88-103.

○ CMS(Centers for Medicare & Medicades Services) Medicare National Coverage Determinations Manual (Rev. 133, 07-08-11)

○ Aetna (2011-5-27 reviewed)  Clinical Policy Bulletin: Plasmapheresis/Plasma Exchange/Therapeutic Apheresis

○ CIGNA MEDICAL COVERAGE POLICY (Effective Date-10/15/2010): plasmapheresis

○ Blue Cross of Idaho(Last Review Status/Date: Reviewed with literature search/3:2011). Plasma Exchange (PE) Medical Policy

■ 심의내용

- 동 건(여/39세)은 간이식을 2차례 시행한 사례로 2차 간이식 수술 후 시행한 혈장교환술(31회, 2010.1.11.~ 2010.2.13.)에 대한 의학적 타당성에 대하여 심의함.

- 의사소견서 및 진료기록부 등 검토 결과 뇌사자 재이식 후에도 간기능 부전이 지속되었고 2010.1.20. 소장 천공이 발생하여 패혈증으로 인해 면역억제제를 쓰지 못하게 되어 생명연장을 위한 최소한의 간기능 유지를 위해 혈장교환술을 추가로 시행하였다고 함.(2010.2.15. 사망)

- 한편 진료심사평가위원회(2010.11.3. 장기이식분위) 심의결과에 따르면 ‘간이식 전 이식간을 기다리는 동안 간기능 부전이 발생한 경우에 시행하는 혈장교환술’은 간기능을 부분적으로 보조해 주어 적절한 뇌사 장기기증자가 발생시까지 환자가 사망하지 않고 기다릴 수 있도록 중간다리 역할(bridge therapy)로서 중요한 점 등을 고려하여 인정키로 결정한바 있음.

그러나 혈장교환술은 간기능 손상에 대한 근본적 치료방법이 아닌 보조요법이며, 임상진료지침(ASFA 2010 Indication Categories for Therapeutic Apheresis)에 의하면 간기능 부전에 대하여 category Ⅲ(there is a suggestion of benefit for which existing evidence is insufficient)로 명시되어 있는 등 치료효과가 명확히 입증되지 않은 것으로 판단되므로 2차 간이식 후 간기능 부전으로 시행한 혈장교환술은 인정하지 아니함.

[2011.8.29. 진료심사평가위원회]

5. 진료내역 참조 자206다(2) 광범위정맥류발거술(스트리핑)의 의학적 타당성에 대하여

■ 청구내역 (여/59)

○ 상병명 :염증을 동반한 하지의 정맥류

○ 입원 : 1일

○ 마취 : 2시간

○ 수술

자206다(2) 광범위정맥류발거술(스트리핑)- 복재정맥 전발거술 및 분지제거술

(관통정맥 결찰술을 동반하지 아니한 경우)  X 1

■ 진료내역

○ 주증상: 하지동통 (하지 통증 조이는 느낌, 무거운 느낌), 부종

○ 이학적 검사

○ 초음파: 왼쪽 복재대퇴정맥접합부 역류 (+), 복재슬와정맥접합부 역류 (-), 외측피하정맥망 역류(-)

○ 진단명: 왼쪽 복재대퇴정맥접합부 정맥류

○ 수술: 왼쪽 대복재정맥 고위결찰술

국소정맥절제술

약물경화요법

■ 참고

○ Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. CHAPTER 68. Venous Disease

○ 일본 하지정맥류경화요법연구회. 하지 정맥류 최신 진단과 치료. 제1판, 가본의학. 2006년. 2. 하지정맥류의 진단

■ 심의내용

- 하지정맥류 수술은 인정기준(심사지침, 2011.3.1) 상 혈역동학적 소견을 확인할 수 있는 초음파 등 영상자료, 환자의 임상증상 및 신체검사 결과, 병변이 있는 측의 앞ㆍ뒤ㆍ좌ㆍ우 사진을 확인하여 심사토록 되어있음.

- 염증을 동반한 하지의 정맥류 상병에 자206다(2) 광범위정맥류발거술(스트리핑)-복재정맥 전발거술 및 분지제거술(관통정맥결찰술을 동반하지 아니한 경우)을 산정한 동 건에 대해 진료내역 등을 참조하여 논의한 결과,

초음파 상 복재대퇴정맥접합부(SFJ: saphenofemoral junction)에서 확인된 경미한 역류는 명확한 병적 역류로 보기 곤란하며 또한 제출된 임상사진 자료에는 복재대퇴정맥접합부를 확인할 만한 사진이 없고 무릎 주변 이상부위 사진도 정맥류 확장을 완전히 인정키 어려운 것으로 판단됨. 아울러 진료기록부 상 확인된 정맥역류검사(Venous reflux test)에서도 역류소견이 확인되지 않는바 동 건은 기 심사대로 청구내역을 인정하지 아니함.

[2011.8.29. 진료심사평가위원회]

6. 진료내역 참조, 3도 화상 상병에 사용한 동종피부 관련 급여기준 적용방법 등에 대하여

■ 청구내역 (남/16세)

○ 상병명: 신체표면의 70-79%를 포함한 화상 중 3도 화상이 신체표면의 60-69%인 경우, 상세불명의 가스, 연무 및 물김의 독작용, 전해질, 열량 및 수분-균형 약제에 의한 중독, 달리 분류되지 않은 처치에 합병된 출혈 및 혈종, 상세불명의 패혈증 등

○ 주요청구내역

【처치 및 수술료】

․ 3. 8.  바2  3시간45분

자17-2가(2) 사체피부이식술(안면 또는 관절부, 25㎠이상)  1× 1

자17-2나(5) 사체피부이식술(기타, 900㎠이상)  2× 1

CPS(CRYOPRESERVED SKIN)  2156× 1

․ 3. 9.  바2 4시간45분

자17-2가(2) 사체피부이식술(안면 또는 관절부, 25㎠이상)  2× 1

자17-2나(4) 사체피부이식술(기타, 400㎠이상~900㎠미만)   5× 1

자17-2나(5) 사체피부이식술(기타, 900㎠이상)  1× 1

CPS(CRYOPRESERVED SKIN)  5158× 1

․ 3.11.  바2 5시간30분

자17-2나(5) 사체피부이식술(기타, 900㎠이상)  3.5× 1

CPS(CRYOPRESERVED SKIN)  2721× 1

․ 3.14.  바2 4시간

자17-2가(2) 사체피부이식술(안면 또는 관절부, 25㎠이상)  0.5× 1

자17-2나(4) 사체피부이식술(기타, 400㎠이상~900㎠미만)   0.5× 1

자17-2나(5) 사체피부이식술(기타, 900㎠이상) 1× 1

CPS(CRYOPRESERVED SKIN)  2468 × 1

■ 진료내역

○ 화상원인: Flame

○ 수상일: 2011.3.6. 7:00 pm

○ 진단명: 3도 화상, 80%

○ 수술내역 요약

- 3. 8.    Escharectomy, Cadaver 2156㎠

☞ Recipient

Neck      10× 25 ㎝          Lateral Chest  Rt 10× 40 ㎝

Chest     40× 50 ㎝                         Lt 10× 40 ㎝

Abdomen   40× 50 ㎝          Flank  Rt 10× 40 ㎝

Lt 10× 40 ㎝

- 3. 9.    Escharectomy, Cadaver 5158㎠

☞ Recipient

Arm  Rt  20× 25 ㎝, Lt 20× 25 ㎝        Thigh  Rt 30× 40 ㎝

Elbow  Rt  20× 10 ㎝, Lt 20× 10 ㎝      Knee   Rt 15× 10 ㎝

Forearm  Rt  20× 25 ㎝, Lt 20× 25 ㎝    Lower leg  Rt 15× 20 ㎝

Wrist    Rt  20× 10 ㎝, Lt 20× 10 ㎝    Ankle  Rt 15× 20 ㎝

Foot   Rt 10× 10 ㎝

Axillar  Rt 10× 15 ㎝,

Lt 10× 15 ㎝

Shoulder  Rt 10× 15 ㎝,

Lt 10× 15 ㎝

- 3.11.    Escharectomy, Cadaver 2721㎠

☞ Recipient

Upper back  50× 40 ㎝              Buttock  Rt 30× 30 ㎝

Lower back  50× 40 ㎝              Lt 30× 30 ㎝

- 3.14.    Escharectomy, Cadaver 2468㎠

☞ Recipient

Thigh Lt.       40× 40 ㎝           Ankle Lt.   20× 20 ㎝

Lower leg Lt.   20× 35 ㎝           Foot Lt.    15× 15 ㎝

■ 참고

○ 건강보험 행위 급여 ․ 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2부 제2부 제9장 처치 및 수술료 등(보건복지부 고시 제2010-123호, 2010.12.24.)

○ 동종피부 및 동종진피(GRAFT용) 인정기준(보건복지부 고시 제2010-100호, 2010.11.25.)

○ 대한외과학회. 외과학. 서울: 군자출판사; 2011.

○ Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007.

○ 대한의무기록협회, 한국표준질병ㆍ사인분류, 2010.

■ 심의내용

○ 현행 동종피부 및 동종진피(GRAFT용) 인정기준(고시 제2010-100호, 2010.11.25.)에 의거 화상 등의 질병으로 인하여 피부조직이 결손된 부위에 사용하는 드레싱용 동종피부는 2도 화상이 체표면적 30%이상 또는 3도 화상이 체표면적 10%이상인 경우에 인정 횟수는 부위별 1회, 인정개수는 제한 없이 요양급여로 인정하고, 적응증 이외의 중증화상의 경우에는 치료재료비용을 전액 본인부담토록 규정하고 있음.

○ 동 건(남/16세, 173㎝/60㎏)은 신체표면의 70~79%를 포함한 화상 중 3도 화상이 신체표면의 60~69%인 경우 등의 상병으로 자17-2 사체피부이식술 시행(3/8, 3/9, 3/11, 3/14)시 동종피부(CPS, cryopreserved skin)를 12,503㎠ 청구한 사례와 관련하여 급여기준에서 규정하고 있는 동종피부의 인정개수 적용방법 및 차후 동종피부 사용시 medical photo, 진료기록부 등을 반드시 첨부해야 하는지에 대한 질의로서, 이의 의학적 필요성 등에 대하여 심의함.

- 진료기록 및 수술전ㆍ후 사진(medical photo), 임상 전문가의 의견 등을 검토한 결과, 화염으로 인한 신체표면 80% 범위의 3도 화상으로 확인됨. 또한, 동종피부의 인정개수에 대하여는 적응증이 되는 화상 범위에 따라 시술 부위의 면적 범위내에서 인정해야 한다는 의견이었음. 따라서, 동 건에 청구한 동종피부(CPS)는 신체표면의 80% 3도 화상에 따른 체표면적 범위내에서 사용한 것으로 판단되는 바 인정하는 것이 타당함.

○ 한편, 동종피부 및 동종진피(GRAFT용) 심사 적용시 초진 및 수술 전ㆍ후 medical photo, 화상차트(Lund-Browder 챠트)를 포함한 진료기록부 등을 반드시 확인해야 하므로 해당 요양기관에 적극적으로 안내하고, 현행 급여기준을 유지하기로 함.

[2011. 8.29. 진료심사평가위원회]

7. 치조골삭제에 의한 치관확장을 시행한 후 산정된 처101다 치관확장술-근단변위판막술 및 치조골삭제술 인정여부

■ 심의배경

치은연하부위에 우식증 치료를 위하여 치조골삭제(Ostectomy of Alveolar Bone)에 의한 치관확장술을 시행하는 경우 진료기록부에 “CLP-골삭제”로 기재 후  처101-다. 치관확장술-근단변위판막술로 청구되어, 근단변위판막술을 시행하지 아니하고 치조골삭제술에 의한 치관확장술 실시에 방법에 대한 타당성여부 등에 대하여 논의하고자 부의하게 됨.

■ 청구사례(여/25)

○ 2011.1.27 : C/C - 상악 어금니 아픔. 왼쪽 제일 불편 , 전체적 충치 체크

#16.17.26.27.37.38.47.48부위 치근단방사선 4매

○ 2011.2.28 : C/C - #17 원심(distal) 쪽 충치 깊으면 치관확장 가능성 말함

#17  치관확장술(골삭제), 치은연하우식

Rx) 3 p.o × 4days(종근당아목시실린 *3,  폭센275mg *3, 알막틴 *3)

○ 2011.3.11 : C/C - 괜찮았어요

#17 dressing

■ 참고

○ 차104 치은절제술의 수가 산정방법 (보건복지부 고시 제2009-250호, 2010.1.1 시행)

○ 치과소수술 아트라스. 나래출판사. 2001. p51

○ 기초 및 임상치주과학. 김종관 외. 신흥인터내셔날. 1999.

○ 치주과학. 전국치주과학교수협의회. 군자출판사. 2004.

■ 심의내용

- 치은연하부위에 우식증 치료를 위하여 치조골삭제에 의한 치관확장술을 시행하는 경우 진료기록부에 “CLP-골삭제”로 기재 한 후, 처101-다. 치관확장술-근단변위판막술 및 치조골삭제술로 청구되어 인정여부에 대하여 논의한 결과,

- 처101-다. 치관확장술-근단변위판막술 및 치조골삭제술은 치조골삭제를 시행하기 위해서는 내사선 절개 후 근단변위판막술의 형태로 잇몸을 내려주는 술식은 반드시 동반되는 행위로, 동 시술의 방법상 근단변위판막술 시행 없이 치조골삭제만으로 치관확장을 시행하는 것은 가능하지 않음.

- 또한, 진료기록만으로 치관확장술-근단변위판막술 및 치조골삭제술의 인정여부를 판단하는 것은 곤란하며, 치관확장술-근단변위판막술 및 치조골삭제술의 적응증 및 타당성여부 등에 대하여는 시술 전․후 방사선영상자료 및 관련검사(치주낭측정검사 등) 등을 참조하여 사례별로 판단하는 것이 타당함.

[2011.9.5. 진료심사평가위원회]

8. 차42-1 하악골신장술의 타당성 여부

■ 심의배경

현행 악안면교정수술(신장술포함)인정기준 (고시 제2007-37호, ‘07.5.1)에 의거 외모개선 목적이 아닌 저작 또는 발음 기능 개선목적으로 시행한 경우 보험급여대상으로 하되, 보험급여의 적응증은 별도로 명시하고 있음. 이에 관련사례의 타당성여부에 대하여 논의가 필요하여 부의함.

■ 청구사례 (남/62세)

○ 상병명: 상세불명의 두개골 및 안면골의 선천기형

○ 입원일: 11일 (2011.5.31. ~ 6.10.)

○ 진료내역

- 바2-가(1) 기관내삽관에 의한 폐쇄순환식 전신마취 3시간

- 자42-1 하악골신장술 * 1

- 차21-나 수술후처치 [1일당]-대수술후처치 * 7

- INTERORAL DISTRACTOR * 2

- MICRO SCREW 1.5mm이하 * 8

- MIDFACE SCREW 1.6mm * 5

- 다197-가 파노라마일반 * 1

※ 과거력: 복합골절(multiple fracture)로 1986년 재건수술, 2011.3.23. 금속판제거술(plate removal)

■ 참고

○ 악안면교정수술(신장술 포함) 보험급여 인정기준 (보건복지부 고시 제2007-37호, 2007.4.27.)

○ 구강악안면외과학교과서, 구강악안면외과학회, 의치학사, 2005년

■ 심의내용

- 현재 악안면교정수술(하악골신장술)의 세부인정기준(고시 제2007-37호)에 의거“종양 및 외상의 후유증으로 인한 악골발육장애” 등인 경우에는 요양급여대상으로 인정하고 있음.

- 동 수진자(남/62세)는 과거(1986년) 복합골절(multiple fracture)로 악안면교정수술을 시행하고 25년 후(2011.3.23.)에 금속판제거술(plate removal) 및 염증제거처치(악골수염수술, 구강안면누공폐쇄술)를 실시하였으나, 수술 후 아래턱이 안으로 계속 들어가면서 저작기능 문제와 통증호소로 2달 뒤(2011.6.1.) 자42-1 하악골신장술을 실시한 사례로 해당요양기관에서 제출된 수술기록지 및 영상자료 등을 참조하여 하악골신장술의 타당성여부에 대하여 논의한 결과, 저작 또는 발음기능 개선을 위하여 실시한 것으로 현행 세부인정기준 항목 중“나”항의 범주에 해당되는 것으로 판단하여 요양급여대상으로 인정키로 함.

[2011.9.5. 진료심사평가위원회]

9. 악안면교정수술의 요양급여 대상여부에 대하여

■ 심의배경

현행 악안면교정수술(신장술포함)인정기준 (고시 제2007-37호, 2007.5.1.)에 의거 외모개선 목적이 아닌 저작 또는 발음 기능 개선목적으로 시행한 경우 보험급여대상으로 하되, 보험급여의 적응증은 별도로 명시하고 있음. 이에 관련사례의 요양급여여부에 대하여 논의가 필요하여 부의함.

■ 청구사례 (여/29세)

○ 상병명: 안면비대칭, 과두부과형성

○ 입원일: 2009.10.22. ~ 10.26.

○ 수술명: 상악- Le Fort Ⅰ osteotomy,  하악-하악골상행지 수직골절단술

○ 20011.1.14. 내원하여 이부성형술(Genioplasty), 금속판제거술(Plate Removal of Facial Bone)

■ 참고

○ 악안면교정수술(신장술 포함) 보험급여 인정기준(보건복지부 고시 제2007-37호, 2007.4.27.)

○ 구강악안면외과학교과서, 구강악안면외과학회, 의치학사, 2005.

■ 심의내용

- 현행 악안면교정수술은 인정기준(고시 제2007-37호, 2007.4.27.)에 의거 저작 또는 발음 기능개선 목적으로 시행한 경우 보험급여대상으로 하되 보험급여 적응증은 별도로 명시하고 있으며,

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제9조 제1항【별표2】에 의거 저작 또는 발음기능개선의 목적이 아닌 외모개선 목적의 악안면교정수술은 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우로 보아 비급여대상으로 규정하고 있음.

- 동수진자(여/29세)는 안면비대칭 등(Facial asymmetry, Condyar Hyperplasia Right) 상병으로 2009.10월 악안면교정수술 (IVRO, LeFort I Osteotomy) 후 15개월 뒤(2011.1월) 금속판제거술(plate removal) 및 이부성형술(Genioplasty)을 비급여로 진료 받은 사례로 이에 대한 요양급여 대상여부에 대하여 심의한 결과,

수술기록지 참조하여 study model과 파노라마영상자료 등에서 확인 결과 상․하악 전․후 교합차(overjet)는 거의 없고, 구치부 교합상태도 양호(양측으로 각각 2치 이상 교합)하며, 상․하악 중절치 치간선(dental midline)은 3.5mm로 관찰됨. 따라서 현행 악안면교정수술 세부인정기준에 해당되지 아니하여 비급여대상임.

[2011.9.5. 진료심사평가위원회]

10. 차24 치근활택술 시술 후 시행한 차-22 치주치료후처치에 대하여

■ 심의배경

- 현행, 건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여상대가치점수 제1편 제2부 제10장 치과 처치․수술료 제2절 차22 치주치료후 처치는 ‘가’ 및 ‘나’로 구분되며,

‘가’의 경우 치석제거, 치주소파술후, ‘나’의 경우 치주수술후(「가」이외의 경우)로 명시되어 있는바, 치주치료후처치-가 항목에 차24 치근활택술 항목 명시의 필요성에 대하여 논의하고자 부의함.

■ 참고

○ 건강보험 행위급여․ 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2부 제10장 제2절 차-22

○ 기초 및 임상치주과학, 김종관, 신흥인터내셔날, 1999년

○ 치주과학교과서 ,치주과학교수협의회, 군자출판사 2001년

■ 심의내용

- 건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여상대가치점수 제1편 제2부 제10장 치과 처치․수술료 제2절 차-22 치주치료후처치는 '가' 및 '나'로 구분되며, '가'의 경우, '치석제거, 치주소파술 후'로 명시되어 있음.

- 이에 차-22 치주치료후처치(가)에 차24 치근활택술이 명시되지 않았다는 사유로 일부 조정되는 사례가 발생한 바, 대한치과의사협회로부터 치주치료후처치-가 항목에 치근활택술의 명시 필요성에 대하여 건의가 있어 논의한 결과,

- 일부 치주질환처치 시술 후 동일 부위에 재실시하는 경우(치근활택술: 1개월 이내, 치석제거: 3개월 이내, 치주소파술: 1개월 이내) 수가산정방법은 '치주치료후처치-가'로 인정하고 있으며, 차24 치근활택술 수가는 시기적으로 치주치료후처치 수가가 정립된 후 신설된 항목으로 치주치료후처치-가 항목에 치근활택술 항목을 명시하는 것이 타당한 것으로 판단됨.

[2011.9.5. 진료심사평가위원회]

11. 상세불명의 관절증(어깨부위) 등 상병에 실시한 역견관절치환술(Reverse Shoulder Arthroplasty)에 대하여

■ 심의배경

상세불명의 관절증(어깨부위) 등의 상병에 실시한 역견관절치환술(Reverse Shoulder Arthroplasty)의 의학적 타당성 및 적응증에 대하여 대하여 심의함.

■ 참고

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시 제2009-235호, 2009.12.23.)

○ 대한정형외과학회. 정형외과학 제6판. 최신의학사. 2006.

○ 서울대학교정형외과학교실. 어깨외과학. 군자출판사. 2010.

○ Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Mosby. 2007.

○ DeLee. DeLee and Drez's Orthopaedic Sports Medicine, 3rd edition, Saunders. 2009.

○ 권오수 외. 광범위 회전근 개 파열을 동반한 상완 골두 골절환자에서 시행한 역 견관절 치환술. 대한정형외과학회지 제46권 제2호. 2011.4.

■ 심의내용

광범위 회전근 개 파열시 시행하는 역견관절치환술(Reverse Shoulder Arthroplasty)은 최근 시술 빈도가 증가하고 있으나, 합병증이 흔하며 장기적 결과에 대하여는 잘 알려져 있지 않아 신중하게 시행되어야 할 것으로 판단됨.

따라서 역견관절치환술은 고령 환자에서 파열된 회전근 개의 복원이 불가능하거나 성공 가능성이 희박한 다음의 경우에 인정키로 함.

- 다    음 -

1. 회전근 개 파열 관절병증

2. 봉합이 불가능한 회전근 개 파열에서 가성마비가 동반된 경우

3. 심한 류마티스 관절염에서 회전근 개 파열이 동반된 경우

4. 원발성 악성 종양 제거 후 재건술시

5. 상완골 경부 골절에서 1차 수술이 실패하여 다른 방법의 수술이 불가능한 경우

다만, 80세 이상의 상완골 경부 3, 4분 골절 중 상완골두 치환술로 좋은 결과를 기대하기 어려운 경우는 환자 상태에 따라 인정함.

[2011.9.14. 진료심사평가위원회]